Frågedatum: 2010-03-25
RELIS database 2010; id.nr. 4462, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Klopidogrel - blodplatehemmende effekt og interaksjoner med vitamin E og hvetekimolje



Fråga: Pasient med koronarsykdom og blødende magesår har etter etter 1 uke på acetylsalisylsyre (Albyl E) skiftet til klopidogrel (Plavix). Pasienten bruker i tillegg høye doser vitamin E 7-800 IE og hvetekimolje. Legen spør om klopidogrel har økt blodplatehemmende effekt i forhold til acetylsalisylsyre. Finnes det interaksjoner mellom vitamin E/hvetekimolje og klopidogrel?

Svar: Platehemmere
Klopidogrel er et prodrug og metaboliseres via cytokrom P-450 systemet til aktiv metabolitt som selektivt hemmer bindingen av adenosindifosfat (ADP). Blodplateaggregasjon indusert av andre agonister enn ADP hemmes også ved å hindre forsterket plateaktivering av fritt ADP. Irreversibel binding gjør at blodplateaggregasjon vedvarer gjennom hele blodplatenes levetid (7-10 dager) (1).
Acetylsalisylsyre (ASA) virker gjennom irreversibel hemming av enzymet cyklooksygenase og dermed trombocyttenes syntese av tromboxan A2. Også ASA hemmer blodplatenes evne til å aggregere gjennom hele deres levetid. Den antitrombotiske effekt er mest uttalt på arteriesiden (2).

CAPRIE-studien som inkluderte 19.185 pasienter viste at langtidsbehandling med klopidogrel i pasienter med aterosklerotisk vaskulær sykdom reduserte signifikant hyppigheten av nye iskemiske tilfeller (kombinert endepunkt for hjerteinfarkt, hjerneinfarkt og vaskulær død) sammenlignet med ASA. Analyse av total mortalitet (sekundært endepunkt) viste ingen signifikant forskjell mellom klopidogrel (5,8 %) og ASA (6,0 %) (1,3,4).

Vitamin E/hvetekimolje
Hvetekimolje inneholder vitamin E (tokoferol), i tillegg til flere essensielle fettsyrer (omega-3, omega-6), og fremstilles som oftest ved kaldpressing, eller ved bruk av løsningsmidler (5,6). Spesialoppslagverk og legemiddeldatabaser inneholder lite opplysninger om interaksjoner mellom klopidogrel og vitamin E eller hvetekimolje, men andre kilder oppgir at samtidig inntak av vitamin E og antikoagulantia eller platehemmere, inkludert ASA og klopidogrel, kan gi økt blødningsrisiko (5,6). Vitamin E antas å hemme blodplateaggregasjon og ha antagonistisk effekt på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer. Disse effektene synes å være doseavhengige og antas klinisk signifikante først ved doser på 800 IE pr dag eller mer. Generelt antas at pasienter med underliggende sykdom som tar 400 IE vitamin E pr dag eller mer har økt risiko for bivirkninger og "all-cause" mortalitet (6). I det aktuelle tilfellet bruker pasienten 7-800 IE vitamin E i tillegg til hvetekimolje.
Det finnes flere helsekostprodukter med hvetekimolje på markedet (7). Innhold av vitamin E er ofte ikke deklarert, men må antas å kunne variere avhengig av produkt. Det kan heller ikke fullt ut utelukkes at fremstillingsprosess og mulige andre forhold i enkelte tilfeller kan gi varierende innhold av vitamin E i forskjellige batcher av samme produkt.

Konklusjon
Klopidogrel har vist økt blodplatehemmende effekt for å forhindre nye iskemiske hendelser i forhold til ASA i pasienter med aterosklerotisk karsykdom, men det er ikke vist forskjell mellom legemidlene når det gjelder å forhindre akutt død.
Samtidig bruk av vitamin E/hvetekimolje og platehemmere som klopidogrel og ASA kan gi økt blødningsrisiko fordi vitamin E antas å hemme blodplateaggregasjon og ha antagonistisk effekt på vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer. På denne bakgrunn er det grunn til å anbefale forsiktighet med bruk av vitamin E og/eller hvetekimolje som kosttilskudd til pasienten det her gjelder.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Plavix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 28. august 2009).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Albyl-E. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 4. mars 2010).
  3. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemick events (CAPRIE). Lancet 1996; 348(9038): 1329-39.
  4. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. L4.4.7 Blodplatehemmere. http://www.legemiddelhandboka.no/ (12. april 2010).
  5. Mason P. Dietary Supplements. Wheat germ oil. Pharmaceutical Press. Electronic version (9. april 2010).
  6. Natural Medicines Comprehensive Database. Wheat Germ oil. Vitamin E. http://www.naturaldatabase.com/ (8. april 2010).
  7. Hvetekimolje. Google (søk 8.april 2010).