Warfarin og "Nycopro for feriemage"

Fråga: Pasient bruker warfarin (Marevan) og måler INR selv. Hun vet at INR alltid øker ved ferier i syden. Målområde er 2,5-3,5. Da hun reiste på ferie var INR 3,5 Etter 5 dager i syden var INR økt til 4 og dosen ble redusert etter avtale med lege. 3 dager etter (19/6) var INR på 3 og ved neste måling (23/6 ) var INR 2,9. Da trodde hun at alt var under kontroll. Ved neste måling (29/6) var INR økt til 4,4. Hun hadde da tatt NYCOPRO Feriemage, 2 tabletter daglig i 5 dager. Det står ikke noe på boksen om at man skal være obs ved warfarinbruk. Hun kan ikke komme på andre grunner til at INR skulle øke, ettersom warfarinn var blitt innstilt for sydenferie. Hun mistenker NYCOPRO Feriemage. Farmasøyt lurer på om dette kanskje kan ha med K-vitaminproduserende bakterier i tarmen å gjøre. I så fall burde vel boksen vært merket med advarsel? Finnes det litteratur vedrørende denne kombinasjonen?

Svar: Nycopro for feriemage inneholder i følge produsentens hjemmeside : Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus lactis (1).

En betydelig andel av K-vitamin som tas opp i tarmen produseres lokalt av tarmbakterier, og endringer i tarmfloraen forårsaket av antibiotika har vært assosiert med symptomatisk K-vitaminmangel og alvorlige blødninger (2). Man kan tenke seg at administrasjon av bakterier som forandrer den lokale produksjonen av K-vitamin skulle kunne påvirke følsomheten for warfarin.

Vi har søkt i PubMed etter studier av bifidobacterium- og lactobacillus-stammers evne til å produsere K-vitamin. Vi kan ikke finne at de stammene som er testet har vist evne til å produsere K-vitamin (3,4,5), men av de stammene som er i Nycopro feriemage er det kun Lactobacillus acidophilus og Lactobacillus casei hvor vi kan finne at dannelse av K-vitamin er undersøkt (4). Vitamin K er en vekstfaktor for enkelte bifidobacterium stammer, hvor reduksjon av vitamin-K i medium er sett (5).

Selv om man kan tenke seg en teoretisk risiko for interaksjon med warfarin, med økt INR som resultat, har vi ikke funnet rapporter i litteraturen på at interaksjoner har forekommet.

Konklusjon
Vi kan ikke finne at interaksjoner mellom warfarin og preparater inneholdene lactobacillus- eller bifidobacterium stammer tidligere er beskrevet. Hvis det skulle vise seg å være en interaksjon, kunne mekanismen tenkes å være fortrenging av K-vitaminproduserende bakterier i tarmen. I det aktuelle tilfellet er det en klar tidsmessig sammenheng mellom oppstart av "Nycopro for feriemage" og økning av INR. Det er ikke klart om seponering av preparatet ga bedring i INR. Vi mener det er svært viktig at denne hendelsen blir rapportert, og spørsmålsstiller er anmodet om å sende en bivirkningsmelding.

1. Nycomed hjemmeside, produktomtale Nycopro ved feriemage. http://www.nycomed.no/no/Menu/Produkter/Produkter1/Nycopro+ved+feriemage/ (sett 21. juli 2010)
2. Lindh J. Möjlig interaktion mellan probiotika och warfarin. Lakartidningen 2010; 107(13-14):917.
3. Kindberg C, Suttie JW et al. Menaquinone production and utilization in germ-free rats after inoculation with specific organisms. J Nutr 1987; 117(6): 1032-5.
4. Ramotar K, Conly JM et al. Production of menaquinones by intestinal anaerobes. J Infect Dis 1984; 150(2): 213-8.
5. Hojo K, Nagaoka S et al. Reduction of vitamin K concentration by salivary Bifidobacterium strains and their possible nutritional competition with Porphyromonas gingivalis. J Appl Microbiol 2007; 103(5): 1969-74.