Alternativ til alendronat ved utslett

Fråga: En pasient med sterk indikasjon for alendronat har et utslett som kan være legemiddelutløst. Lege ønsker opplysninger om det finnes gode alternativ til alendronat der man kan vente en annen bivirkningsprofil.

Svar: Vi har vurdert alternativer innen legemiddelgruppen bisfosfonater. Det finnes andre behandlingsmuligheter, men vi har ikke grunnlag for å vurdere om noen av dem kan være aktuelle.

Tilfeller av alendronatinduserte hudreaksjoner er beskrevet i litteratur og preparatomtale (1,2). Det vanligste, med en antatt forekomst på 0,1-1% er utslett, kløe og rødhet. Det er sett sjeldne, alvorlige tilfeller av hudreaksjoner som Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse. Hudreaksjoner er også kjent for øvrige bisfosfonater.

I de fleste tilfellene har hudreaksjonene kommet flere dager etter inntak av alendronat, og det antas derfor at de er mediert av immunglobulin E og ikke histamin. I to publiserte kasuistikker har hudreaksjonene kommet henholdsvis 2 og 4 måneder etter behandlingsstart (2,3), men det er også beskrevet hypersensitivitetsreaksjon med utslett få timer etter infusjon av pamidronat (4). Alendronat har en terminal halveringstid i kroppen på mer enn 10 år, noe som kan ha betydning for symptomregresjon etter seponering. Vi har lite opplysninger om varighet, men det kan ta flere uker før utslettet er borte (2,3).

Vi har ikke funnet systematiske undersøkelser av alternativ behandling til pasienter som har fått hudreaksjon av alendronat. Bytte mellom bisfosfonater er beskrevet i noen kasuistikker. I to tilfeller har pasienter tolerert alendronat etter å ha reagert på pamidronat infusjon og det er beskrevet ett vellykket desensitiseringsregime for klodronat (infusjon) (4). To pasienter har reagert på alendronat men ikke på risedronat (2,3).

Dersom man vurderer å bytte bisfosfonat på grunn av en hypersensitivitetsreaksjon bør det velges et middel med annen molekylstruktur enn det pasienten har reagert på. Alle bisfosfonater har samme grunnskjelett, men type og størrelse av sidekjeder varierer. Risedronat er det eneste som har en helt annen type sidekjede (ringstruktur) enn de øvrige bisfosfonatene og som i tillegg kan gis peroralt. Etter vår vurdering bør man ikke velge et høydosert preparat som skal doseres sjelden, ettersom det blir vanskeligere å seponere ved eventuelle reaksjoner.

Konklusjon
Hudreaksjoner er en kjent bivirkning av alendronat og bytte til et annet bisfosfonat er lite undersøkt. Dokumentasjonen er på kasuistikknivå, med enkelte vellykkede bytter fra alendronat til risedronat. Kjemiske ulikheter mellom bisfosfonatene kan gjøre at pasienten kan tåle et annet stoff, men man har generelt lite kunnskap om dette.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Alendronat Sandoz. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 17. mars 2010).
2. Husein-ElAhmed H, Aneiros-Fernandez J, Arias-Santiago S, et al. Lichenoid dermatitis induced by alendronate: An unusual skin reaction. Acta Derm Venereol 2010; 90: 309-10.
3. Brinkmeier T, Kügler K, et al. Adverse cutaneous drug reaction to alendronate. Contact dermatitis 2007; 57: 123-5.
4. Phillips E, Knowles S, et al. Skin reactions associated with bisphosphonates: A report of 3 cases and an approach to management. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: 697-8.