Alimemazin og seponeringsreaksjoner

Fråga: En pasient har brukt alimemazin (Vallergan) i mange år, i den senere tid i fast dose 70 mg daglig. Grunnet kirurgisk inngrep må medikamentet seponeres.

Lege spør om det kan forventes abstinens eller alvorlige seponeringsreaksjoner ved brå seponering.

Svar: Alimemazin er et eldre, franskutviklet legemiddel. I Norge er legemidlet mye brukt mot søvnforstyrrelser, og har i tillegg god effekt som kløestillende middel (1). Internasjonalt brukes alimemazin derimot lite, og finnes i liten grad omtalt i amerikansk litteratur. Alimemazin, også kalt trimeprazin, metylpromazin eller isobutrazin (2), er et fentiazinderivat med histaminantagonistisk og uttalt sedativ-hypnotisk virkning, i tillegg til antikolinerg effekt. Vanlig dosering ved søvnforstyrrelser er 10-30 mg daglig, ved kløe og allergiske lidelser brukes en tablett (10 mg) 3-4 ganger daglig (1).

De fleste bivirkninger av alimemazin skyldes stoffets farmakologiske egenskaper og er derfor doseavhengige. Bivirkningsfrekvensen er også avhengig av behandlingslengde og indikasjon. Toleranseutvikling overfor medikamentet kan oppstå etter få dagers sammenhengende bruk. Etter langvarig bruk bør seponering av alimemazin skje gradvis, men seponeringssymptomer og varighet er ikke nærmere omtalt i preparatomtalen (1).

Ved brå seponering av alimemazin vil de mest åpenbare reaksjonene kunne være økt risiko for søvnløshet ("rebound effect") og hypersensitivitetsreaksjoner på grunn av bortfall av den antihistaminerge effekten (1,3-5).

Legemidler av typen fentiaziner kan ved seponering gi dyskinesi, og det kan ikke utelukkes at tilsvarende symptomer vil kunne forekomme ved seponering av alimemazin (6). Malignt nevroleptikasyndrom, som blant annet kjennetegnes ved muskelstivhet, ekstrapyramidale symptomer, skjelving, forvirring og feber, er en sjelden men alvorlig bivirkning av antipsykotika inkludert fentiaziner. Malignt nevroleptikasyndrom er også rapportert i tilfeller av rask seponering der antipsykotika er kombinert med antikolinergika (6,7). Seponeringsproblemer som kan tilskrives kolinerge virkningsmekanismer som skjelving, kvalme og svetting, er også beskrevet etter langtidsbruk av antihistaminer (6).

Små forskjeller i strukturformelen for fentiaziner kan imidlertid utgjøre tildels betydelige forskjeller i farmakologiske effekter mellom legemidler i denne gruppen, jfr fentiaziner med antihistaminerg, antidepressiv eller antipsykotisk effekt. Reaksjoner som er sett for ett fentiazin sees derfor ikke nødvendigvis med andre fentiaziner (4,8).

Preparatomtalen angir at mesteparten av inntatt dose alimemazin metaboliseres, og hovedsakelig skilles ut renalt. Det er ikke angitt om alimemazin påvirker P-450 mediert legemiddelmetabolisme (1). Mulig endret metabolisme av andre medikamenter på grunn av seponering av alimemazin kan derfor vanskelig forutsies. Ved langvarig bruk og høye doser alimemazin er det antatt at toleranseutvikling fremfor gir farmakokinetisk påvirkning gjennom leverenzyminduksjon. Det i seg selv gir liten grunn til å forvente risiko for alvorlige reaksjoner ved seponering (4).

Konklusjon
Alimemazin er et mye brukt legemiddel i Norge ved søvnforstyrrelser, men legemidlet er generelt sparsomt dokumentert. Preparatomtalen anbefaler gradvis seponering av alimemazin, spesielt etter langtidsbruk, men uten nærmere detaljer. Seponeringsproblemer som søvnløshet eller hypersensitivitetsreaksjoner, som kan tilskrives bortfall av stoffets betydelige antihistaminerge og sedative effekter, kan forekomme. Reaksjoner på grunn av kolinerge virkningsmekanismer eller sjeldnere alvorlige reaksjoner kan heller ikke utelukkes. I det aktuelle tilfellet har vi ikke opplysninger om pasientens underliggende sykdom og annen legemiddelbruk. Det anbefales at pasienten følges opp i forbindelse med nedtrapping/brå seponering av alimemazin.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vallergan. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 20. november 2007).
2. MEDLINE database. Alimemazine (søk 5. oktober 2010).
3. Slørdal L, Bramness JB. Er alimemazin et egnet søvnmiddel for barn? Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128(19): 2194-6.
4. Professor/Forskningsleder. Senter for rus og avhengighetsforskning (SERAF), Universitetet i Oslo, pers.medd. 11. oktober 2010.
5. RELIS database 2009; spm.nr. 5433, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
6. RELIS database 2005; spm.nr. 2767, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
7. Spivak B, Gonen E et al. Neuroleptic malignant syndrome associated with abrupt withdrawal of anticholinergic agents. Int Clin Psychopharmacol 1996: 11: 207-9.
8. Felleskatalog. Formelregister ATC N05AA/N05AB/R06AD. http://www.felleskatalogen.no/ (Søk 5. oktober 2010).