Naltrekson ved dissosiative lidelser

Fråga: Lege ønsker hjelp med å finne relevant litteratur for bruk av naltrekson ved behandling av dissosiative lidelser. Legen at preparatet brukes mer i Mellom-europeiske land, bl.a. Tyskland. Legen har mange pasienter med uttalte PTSD- og dissosiative symptomer. Medikamentell behandling av symptomer er av og til nødvendig pga høyt lidelsestrykk og stort funksjonstap, men vanskelig pga dårlig respons eller fare for å utvikle avhengighet. Legen har ikke erfaring med bruk av naltrekson, men har hatt kontakt med pasienter i målgruppen som har hatt god effekt. Hun trenger kunnskap om indikasjoner, effekter, betenkeligheter osv, og praktisk informasjon om gjennomføring av behandlingen.

Svar: Hypotesen bak bruk av opiodantagonister er en teori om at dysregulering av det endogene opioidsystemet kan være medvirkende ved dissosiative tilstander og depersonalisering (1).

Nalokson er en opioidantagonist uten agonistaktivitet, virketiden er kort og preparatet må settes parenteralt. En annen opioidantagonist, naltrekson, er et syntetisk opioid som er dobbelt så potent som nalokson, har lenger halveringstid og kan gis peroralt. Stoffene virker ved å binde seg til opioidreseptorene uten å utløse opioideffekter. Samtidig gjøres reseptorene utilgjengelig for agonister. Antagonistene blokkerer opiatreseptorene både for eksogene og de naturlige endogene opiatene (1).

Vi har søkt i PubMed og EMBASE på naltrekson, nalokson og opioidantagonister samt dissosiative lidelser, depersonalisering og posttraumatisk stresslidelse. Vi har ikke inkludert studier som går på behandling av alkoholavhengighet eller opioidavhengighet selv om deltagerne også hadde posttraumatisk stresslidelse. Vi gjennomgår her de studiene vi har funnet for naltrekson og andre opioidantagonister.

Naltrekson og dissosiative lidelser For naltrekson har vi funnet to små åpne studier, samt en randomisert placebokontrollert studie som er utført, men ikke publisert:

Bohus og medarbeidere utførte en studie på 13 kvinner med borderline personlighetsforstyrrelser og dissosiative fenomen. Deltagerne ble behandlet med 25-100 mg naltrekson fire ganger daglig. Dessverre har vi kun tilgang til studien i form av abstraktet og kan ikke vurdere kvaliteten av studien nærmere. I følge abstaktet viste DAISS-score en signifikant reduksjon i varighet og intensitet av dissosiative fenomen, samt av tonisk immobilitet og analgesi. Seks av ni pasienter rapporterte om reduksjon i gjennomsnittlig antall flashbacks. Forfattende anbefaler at placebokontrollerte studier blir utført (2)

14 pasienter med depersonaliseringsforstyrrelser ble behandlet med naltrekson 50-250 mg per dag i opp til 10 uker i en åpen prospektiv studie (3). 13 av 14 pasienter har man data på. Ni pasienter fullførte studien som planlagt. I følge "Clinical Global Improvement" ble fire pasienter vurdert som mye bedre, hos fire pasienter litt forbedring, fire pasienter ble vurdert som uendret, og hos en pasient en liten forverring. Man fant også en signifikant reduksjon av gjennomsnittlig score fra baseline i de andre scoringsverktøyene som ble brukt ("Clinican-Administered Dissociative States Scale", "Cambridge Depersonalization Scale" og "Dissociatice Experiences Scale") fra 24-39 %. 12 av 14 pasienter hadde bivirkninger, hvorav sedasjon/trøtthet, kvalme og depresjon var hyppigst rapportert.

Ved søk i www.clinicaltrial.gov finner vi en dobbeltblindet randomisert kryssover studie hvor 30 pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse og dissosiative symptomer skal ha blitt randomisert til 50 mg naltrekson eller placebo. Studien skal ha vært fullført i 2001, men vi kan ikke finne at den er publisert (4).

Andre opioidantagonister og dissosiative lidelser Det er gjort noen små studier av nalokson ved dissosiative lidelser/depersonalisering. Nuller behandlet 14 pasienter med depersonaliseringstilstand med nalokson (1,6 eller 4 mg intravenøst som engangsdose, eller multiple infusjoner opp til 10 mg per infusjon). Hos tre av 14 pasienter forsvant symptomene fullstendig, og syv hadde en markant forbedring. De fleste pasientene fikk imidlertid kun enkeltdoser og studien sier lite om effekt utover 24 timer etter infusjonen (5). En studie av nalokson 0,4 mg eller placebo fant ingen signifikante effekter på akutte dissosiative tilstander hos ni kvinner med borderline personlighetsforstyrrelser (6).

Naltrekson og post-traumatisk stress lidelse (PTSD) For PTSD er det også publisert en mindre studie for naltrekson (ikke klinisk signifikante effekter), samt en kasuistikk (7-8). Vi finner også en studie med en annen opioidantagonist, nalmefen, hos krigsveteraner med PTSD (9).

Konklusjon
Vi kan ikke finne at det er publisert annet enn små åpne studier av naltrekson eller andre opioidantagonister i behandlingen av dissosiative lidelser/depersonalisering. Disse studiene gir ikke grunnlag til å trekke konklusjoner om effekt, dosering eller praktisk gjennomføring av behandling. Det er usikkert om all tilgjengelig forskning er publisert. Behandling med naltrekson på indikasjon dissosiative lidelser må sies å være utprøvende.

1. RELIS database 2006; spm.nr. 1689, RELIS Øst. (www.relis.no/database)
2. Bohus MJ, Landwehrmeyer GB et al. Naltrexone in the treatment of dissociative symptoms in patients with borderline personality disorder: an open-label trial (abstrakt). J Clin Psychiatry 1999; 60(9): 598-603.
3. Simeon D, Knutelska M. An open trial of naltrexone in the treatment of depersonalization disorder. J Clin Psychopharmacol 2005; 25(3): 267-70.
4. www.clinicaltrial.gov søk naltrexone 7. desember 2010
5. Nuller YL, Morozova MG et al. Effect of naloxone therapy on depersonalization: a pilot study. J Psychopharmacol 2001; 15(2): 93-5.
6. Philipsen A, Schmahl C et al. Naloxone in the treatment of acute dissociative states in female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry 2004; 37(5): 196-9.
7. Lubin G, Weizman A et al. Short-term treatment of post-traumatic stress disorder with naltrexone: an open-label preliminary study. Hum Psychopharmacol 2002; 17(4): 181-5.
8. Bills LJ, Kreisler K.Treatment of flashbacks with naltrexone. Am J Psychiatry 1993; 150(9): 1430.
9. Glover H. A preliminary trial of nalmefene for the treatment of emotional numbing in combat veterans with post-traumatic stress disorder (abstrakt). Isr J Psychiatry Relat Sci 1993; 30(4): 255-63.