Frågedatum: 2011-07-13
RELIS database 2011; id.nr. 4839, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinasjon av ACE-hemmer og angiotensin II-antagonist



Fråga: I hvilke tilfeller er det hensiktsmessig å kombinere angiotensin II-reseptorantagonist og ACE-hemmer? Er denne kombinasjonen anbefalt? Student har sett en pasient som brukte 40 mg enalapril og 32 mg kandesartan daglig mot høyt blodtrykk. I tillegg 100 mg metoprolol og ukjent dose nifedipin.

Svar: Lignende spørsmål er utredet av RELIS tidligere. Kombinasjon av angiotensin II-reseptorantagonist og ACE-hemmer er beskrevet i flere oversiktsartikler som en effektiv og godt tolerert behandling, men det er behov for flere studier med harde endepunkter og lengre oppfølgingstid (1). Teorien for en mulig synergieffekt ved samtidig bruk av ACE-hemmer og angiotensin II-reseptorantagonist bygger på rapporter om pasienter med redusert effekt av ACE-hemmer ved lengre tids bruk. Fenomenet er blitt kalt "ACE-escape" og er assosiert med økt konsentrasjon av angiotensin II i plasma på tross av effektiv dose ACE-hemmer. Dette har ført til redusert behandlingseffekt og derav dårligere prognoser, inkludert økt dødelighet. Det antas at mekanismen som ligger til grunn er en oppregulering av uavhengige angiotensin-II synteseveier som følge av vedvarende hemming av ACE. Ved tillegg av en angiotensin II-reseptorantagonist til behandling med ACE-hemmer oppnås hemming av renin-angiotensin systemet uavhengig av effekten av "ACE-escape" (2). Det er gjort flere større internasjonale kliniske studier der man har sammenliknet effekt av ACE-hemmer og AT1-reseptorblokker ved kronisk hjertesvikt, hypertensjon eller proteinuri/mikroalbuminuri/diabetes (2,3). I flere av studiene er det imidlertid registrert økt frekvens av bivirkninger. Blant annet kan kombinasjonen føre til utvikling av uheldige synergistiske farmakodynamiske effekter som hypotensjon, renale bivirkninger, og effekt på væske- og elektrolyttbalanse. Mann og medarbeidere (5) har funnet økt risiko for nyrebivirkninger ved slik behandling. Konklusjonen i Norsk Elektronisk Legehåndbok er at ACE-hemmer og AII-antagonist kan kombineres ved behov for økt blodtrykksreduksjon, men at en studie (Mann) har funnet at dette fører til forverret nyrefunksjon (6).

Konklusjon
Kombinasjonsbehandling med disse midlene er studert hos pasienter med hjertesvikt, hypertensjon og nyresykdom og omtales i noen retningslinjer. Effekt på harde endepunkter og bivirkningsprofil virker ikke helt avklart.

Referenser:
  1. RELIS database 2006; spm.nr. 3932, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  2. Fabi MR, Teerlink JR. The addition of angiotensin receptor blockers to angiotensin-converting enzym inhibitors - what has time told us? Curr Heart Fail Rep 2005; 2(2):59-64.
  3. Tsouli SG et al. Combined treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers: a review of the current evidence. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2006;11 (1): 1-15.
  4. Aarønæs M, Atar D et al. Behandling av kronisk hjertesvikt. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127(2): 174-7.
  5. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al., for the ONTARGET investigators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2008; 372: 547-53.
  6. Norsk elektronisk legehåndbok. http://www.legehandboka.no/ (28. januar 2011).