Vaskulittlignende bivirkninger av ACE-hemmere

Fråga: En lege vil gjerne ha mer opplysninger om vaskulittlignende bivirkninger av ACE-hemmere. Hvor vanlige er de, og når oppstår de i forhold til behandlingsstart? En kvinnelig pasient har blitt behandlet med Zestril (lisinopril) i ca. ett år. Preparatet er nylig seponert fordi pasienten har utviklet et vaskulittlignende bilde, med kollagenose, artralgi, polyartritt, eosinofili, positiv ANA-test og høy senkning.

Svar: Både vaskulitt og et syndrom bestående av blant annet utslett, artralgi/artritt og eosinofili er beskrevet etter bruk av ACE-hemmere. Det er sett utslett, noen ganger også feber, artralgi og eosinofili hos 4-7 % av pasientene i kliniske studier etter bruk av kaptopril, som regel i løpet av de første 4 ukene av behandlingen. Mellom 7 og 10% av pasientene med utslett hadde også eosinofili og/eller positiv ANA-test (1). I den amerikanske felleskatalogteksten for lisinopril heter det at et symptomkompleks som kan omfatte positiv ANA-test, høy senkning, artralgi/artritt, myalgi, feber, vaskulitt, leukocytose, eosinofili mm. er rapportert (2).

Vaskulitt nevnes som en bivirkning i flere preparatomtaler for ACE-hemmere. I den svenske felleskatalogteksten for Zestril oppgis vaskulitt å være en sjelden bivirkning (< 1/1000) (3). Det ser ut til at bare få slike tilfeller er beskrevet i litteraturen, men vi har funnet kasusrapporter assosiert med flere av legemidlene i gruppen.

En pasient med hjertesvikt ble behandlet med lisinopril 10 mg daglig, samt digitalis, furosemid og kaliumklorid. Etter en behandlingstid på 9 måneder utviklet han et purpurisk utslett, diagnostisert som vaskulitt ved biopsi etter 12 måneders behandling (4). I en annen kasusrapport er det beskrevet et tilfelle av Schönlein-Henoch purpura, med utslett, feber, ileus og kronisk polyartritt, økt senkning, vaskulitt mm. etter bruk av lisinopril. Denne pasienten hadde brukt lisinopril 20 mg/dag i 6 måneder før leddsymptomene oppsto, og seponering av lisinopril førte til symptomregresjon i løpet av en måned (5).

En pasient utviklet kutan vaskulitt etter bruk av kaptopril i 8 måneder, i tillegg til flere andre legemidler. Symptomene ble redusert ved seponering, og det ble sett forverring etter ny eksponering. Forfatterne skriver at flere tilfeller av kutane reaksjoner på kaptopril er beskrevet, men at det på det tidspunkt (1988) bare var rapportert 4 tilfeller av kutan vaskulitt (6).

En pasient med kronisk nyresvikt utviklet vaskulitt og makulopapillært ødem etter bruk av enalapril og flere andre legemidler over et ikke oppgitt tidsrom. Forfatterne oppgir at reaksjonen kan være assosiert med et lavt nivå av angiotensin-converting enzym med økt bradykininnivå som følge (7). Moots et al (8) beskriver en pasient som utviklet Schönlein-Henoch purpura med utslett, artralgi og feber etter behandling med enalapril 10 mg/dag i 5 uker, i tillegg til digoxin, bumetanid, amilorid og warfarin.

En gjennomgang av årsrapporter fra Bivirkningsnemnda viser at det i tidsrommet 1988-1995 ble meldt to tilfeller av vaskulitt etter bruk av henholdsvis kaptopril og enalapril (9).

1. Physicians' Desk Reference (PDR) Generics (USA) 1995: 417.
2. Physicians' Desk Reference (PDR) Generics (USA) 1995: 1714.
3. FASS Läkemedel i Sverige 1996: 1127.
4. Barlow RJ, Schultz EJ. Lisinopril-induced vasculitis. Clin Exp Dermatol 1988; 13 (2): 117-20.
5. Disdier P et al. Adult Schonlein-Henoch purpura after lisinopril (letter; comment). Lancet 1992; 340 (8825): 985.
6. Miralles R et al. Captopril and vasculitis. Ann Intern Med 1988; 109 (6): 514.
7. Carrington PR et al. Enalapril-associated erythema and vasculitis. Cutis 1993; 51 (2): 121-3.
8. Moots RJ et al. Adult Sconlein-Henoch purpura after enalapril (letter). Lancet 1992; 340 (8814): 304-5.
9. Statens legemiddelkontroll. Bivirkningsrapporter 1988.