Frågedatum: 1997-08-01
RELIS database 1997; id.nr. 658, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


K-vitaminmangel og -tilskudd under graviditet



Fråga: En 33-årig gravid kvinne med termin om 2 måneder, har vært plaget med cystitt. Hun har siden påsketider blitt behandlet med amoksicillin 250 mg 2 ganger daglig, og holdt blærebetennelsen under kontroll.
Hennes mor har mistanke om at datteren lider av K-vitaminmangel og ønsker å behandle henne med K-vitamintilskudd. Kvinnen er ellers frisk og i god form uten noen symptomer på K-vitamin mangel (verken diaré eller petekkier).
En lege som er konsultert har anbefalt at det tas en NT (normotest) og en TT (trombotest) for å påvise eventuell K-vitamin mangel. Han ønsker å vite om langvarig bruk av amoksicillin kan gi K-vitamin mangel og om det er forbundet med noen risiko å gi den gravide kvinnen K-vitamintilskudd i form av dråper.

Svar: K-vitamin er et fettløselig vitamin som er nødvendig blant annet for dannelsen av koagulasjonsfaktorene II (protrombin), VII, IX og X i hepatiske mikrosomer. Den reduserte formen av vitamin K virker som en co-faktor for enzymet gamma-glutamyl karboksylase. Dette enzymet er ansvarlig for omdannelsen av glutaminsyre til gamma-karboksyglutamat på de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene. Det finnes to naturlig forekommende former av K-vitamin; fylloquinon/fytomenadion (vitamin K1) som finnes i mange grønne planter og som er den viktigste kilden av vitamin K via kosten, og menaquinoner (vitamin K2) som hovedsaklig syntetiseres av intestinale bakterier. Orale og parenterale preparater av vitamin K1 og det syntetiske menadion (vitamin K3) er kommersielt tilgjengelig (1).

K-vitamin benyttes terapeutisk hovedsaklig til korreksjon av blødningstendens eller større blødninger som skyldes mangel på vitaminet. En mangeltilstand kan skyldes utilstrekkelig inntak eller absorpsjon, dårlig utnyttelse av vitamin K eller som en konsekvens av vitamin K antagonister. Utilstrekkelig inntak av K-vitamin er uvanlig etter spebarnsalder, siden fylloquinon finnes i mange grønne planter og menaquinoner syntetiseres av mikrober i tarmen. Mangel av vitamin K på grunn av utilstrekkelig inntak forekommer vanligvis hos pasienter med begrenset matinntak eller hos pasienter som får total parenteral næring (1).

K-vitamin mangel kan oppstå ved langvarig antibiotikabruk, allerede etter en ukes behandling (2). En mulig etiologi for K-vitamin mangel relatert til antibiotikabruk er forstyrrelser i den normale tarmfloraen og inhibering av gamma-karboksylering av glutaminsyre (1,2). De fleste kasus som er beskrevet dreier seg imidlertid om behandling med cefalosporiner med en N-metyl-tetrazol-thiol (NMTT) sidekjede, i forbindelse med alvorlige infeksjoner som sepsis og/eller etter større kirurgiske inngrep. Det har vært hevdet (3) at antibiotika med NMTT sidekjede induserer hypoprotrombinemi primært ved direkte å hemme den mikrosomale gamma-karboksyleringen, og ikke ved at den normale tarmfloraen forstyrres. Det er imidlertid usikkert hvorvidt disse legemidlene forårsaker hypoprotrombinemi signifikant oftere enn cefalosporiner og andre antibiotika som ikke har en NMTT sidekjede. Flere kilder (4,5) beskriver bruk av fytomenadion i behandling av K-vitamin mangel/hypoprotrombinemi, indusert av behandling med bredspektrede antibiotika, salisylater, sulfonamider, kinin eller kinidin.
I den litteraturen vi har gjennomgått har vi imidlertid ikke sett K-vitamin mangel omtalt som en følge av bruk av amoksicillin eller tilsvarende penicilliner.

Tilskudd av vitamin K1 kan tas av gravide (6,7), men inntak av ekstra K-vitamin i løpet av graviditeten er vanligvis ikke nødvendig, på grunn av de mengdene som finnes i matvarer og normalfloraens syntese av vitaminet i tarmen. Andre kilder (8,9) opplyser også at det ikke er forbundet med noen fare å gi K-vitamin til en gravid kvinne, mens et annet oppslagsverk (4) sier at man ikke vet om fytomenadion påvirker fertiliteten eller om det har teratogene effekter. Før partus er K-vitamin tilskudd indisert for maternal hypoprotrombinemi og for å forebygge hemoragisk sykdom hos den nyfødte, indusert av maternale legemidler som antikonvulsiva, warfarin, rifampin og isoniazid (10,11).

På bakgrunn av lave konsentrasjon av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer hos nyfødte og ytterligere fall i konsentrasjonen de første 2-3 levedøgn, gis 0,5-1 mg vitamin K1 intramuskulær til det nyfødte barnet eller 10 mg til moren 2-48 timer før partus (12). Det har vært hevdet (13,14) at intra-muskulær injeksjon av vitamin K til det nyfødte barnet er assosiert med utviklingen av barneleukemi og andre tumorer. Intramuskulær injeksjon av vitaminet ble også postulert å ha en mer karsinogen effekt enn peroral dosering, på grunn av at injeksjon ga forhøyede nivåer av den potensielt karsinogene epoxid-formen. Disse sammenhengene, både økt forekomst av barneleukemi og andre tumorer og mindre karsinogen effekt av peroral dosering av vitamin K1 til nyfødte, ble imidlertid tilbakevist i to store studier (15,16).

Referenser:
  1. Thorp JA et al. Current concepts and controversies in the use of vitamin K. Drugs 1995; 49 (3): 376-87.
  2. Drugline database (Sverige) 1988; sp. nr. 06302.
  3. Sattler FR et al. Impaired hemostasis caused by beta-lactam antibiotics. The American Journal of Surgery 1988; 155 (5A): 30-9.
  4. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1997: 2834-6.
  5. Speight TM, Holford NHG, editors. Avery`s Drug Treatment 1997; 4th ed.: 540.
  6. Lægemiddelkataloget (Danmark) 1997: 750.
  7. Rote Liste (Tyskland) 1995: 83 143-5.
  8. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1992; vol. 2: V34-7.
  9. ABPI Data Sheet Compendium (Storbritannia) 1995-96: 1437-8.
  10. Briggs GG et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk 1994; 4th ed.: 700-3.
  11. Cornelissen M et al. Supplementation of vitamin K in pregnant women receiving anticonvulsant therapy prevents neonatal vitamin K deficiency. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 884-8.
  12. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 258.
  13. Golding J et al. Childhood cancer, intramuscular vitamin K, and pethidine given during labour. BMJ 1992; 305: 341-6.
  14. Golding J et al. Factors associated with childhood cancer in a national cohort study. Br J Cancer 1990; 62: 304-8.
  15. Ekelund H et al. Administration of vitamin K to newborn infants and childhood cancer. BMJ 1993; 307: 89-91.
  16. Klebanoff MA et al. The risk of childhood cancer after neonatal exposure to vitamin K. N Engl J Med 1993; 329: 905-8.