Blanding av salbutamol og ipratropiumbromid inhalasjonsvæsker

Fråga: Et sykehjem blander Ventoline (salbutamol) og Atrovent (ipratropiumbromid) inhalasjonsvæsker, og gir disse sammen i inhalasjonsapparat til pasienten. Pasienten skal nå i tillegg starte behandling med Pulmicort (budesonid) inhalasjonsvæske, og sykehjemmet har henvendt seg til et apotek for å undersøke om alle tre inhalasjonsvæskene kan blandes og gis samtidig i inhalasjonsapparatet. Farmasøyten skal gi sykehjemmet beskjed om at det generelt er best å gi Ventoline før Pulmicort, men hun ønsker også svar på om det ellers er noe i veien for å gi disse tre inhalasjonsvæskene sammen.

Svar: Den terapeutiske virkningen av lokal glukokortikoidbehandling er avhengig av et åpent bronkialtre. Dersom pasienten har luftveisobstruksjon vil det generelt bli en bedre deponering av et inhalasjons-glukokortikoid når inhalasjonen av dette foretas noen minutter etter inhalasjon av rasktvirkende beta2-agonister (1).

Pulmicort inhalasjonsvæske kan blandes med fysiologisk saltvann og med oppløsninger som inneholder terbutalin, salbutamol, natriumkromoglikat eller ipratropiumbromid (2).

Produsenten av Atrovent opplyser at ipratropiumbromid inhalasjonsvæske uten problemer kan blandes med salbutamol inhalasjonsvæske (3). Ipratropiumbromid og salbutamol selges også i utlandet i en blanding, som preparatet Combivent nebuliser solution (4).

Vi har ikke funnet opplysninger om blanding av alle tre inhalasjonsvæskene, salbutamol, ipratropium-bromid og budesonid er undersøkt. Produsenten av Atrovent anbefaler imidlertid å gi budesonid separat og ikke blande det sammen med ipratropiumbromid og salbutamol (3). Produsenten av Pulmicort opplyser at det forsåvidt ikke er noe kjemisk problem forbundet med å blande alle tre inhalasjonsvæskene, men de anbefaler det ikke på grunn av at en slik blanding vil få et stort volum og selve inhalasjonen vil dermed ta uforholdsmessig lang tid. I tillegg vil mer væske resultere i dårligere forstøvning og redusert kvalitet på partiklene som skal inhaleres. Det er også viktig å være klar over at ultralyd-forstøvere ikke skal benyttes til inhalasjon av Pulmicort, på grunn av at denne typen inhalasjonsapparat ikke er kraftig nok og vil gi for lite budesonid til pasienten (5).

Blandingen av salbutamol, ipratropiumbromid og budesonid inahalasjonsvæsker er etter vår mening lite hensiktsmessig av farmakologiske grunner. Hvis pasienten har luftveisobstruksjon som gjør det nødvendig å administrere en beta2-agonist for å få en tilstrekkelig deponering av glukokortikoid dosen, bør dosen med beta2-agonist gis før inhalasjon av dosen med glukokortikoid.

På bakgrunn av disse opplysningene vil vi anbefale at dersom pasienten skal behandles med de tre inhalasjonsvæskene, så bør en blanding av ipratropiumbromid og salbutamol gis først og så deretter budesonid.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 506.
2. Felleskatalog 1997-98; Tillegg I, juni 1997: 18-9.
3. Boehringer Ingelheim International GmbH, pers. medd. 7. oktober 1997.
4. British National Formulary (BNF) 1996: 129.
5. Astra Norge AS, pers. medd. 7. oktober 1997.