Frågedatum: 1997-09-26
RELIS database 1997; id.nr. 701, RELIS Sør
www.svelic.se
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bytte fra betablokker til kalsiumantagonist



Fråga: En pasient har henvendt seg til et apotek i forbindelse med at han skal seponere behandling med en beta-blokker, pindolol (Viskén), og starte behandling med en kalsiumantagonist, amlodipin (Norvasc). Doseringen av pindolol er 5 mg daglig. Han har fått beskjed om å ta halv dose betablokker i 3 dager, så kvart dose betablokker i 3 dager, og så starte behandling med amlodipin 5 mg daglig. Pasienten mener å ha sett at seponering av betablokker kan gjøres raskere hvis han skal starte behandling med nifedipin (Adalat Oros) i stedet for amlodipin. Han synes dette er ønskelig fordi tablettene med pindolol er så små at han vil få problemer med å dele dem i kvart dose. Pasienten behandles i tillegg med losartan (Cozaar) 50 mg daglig, og denne behandlingen skal opprettholdes.

Farmasøyten ønsker å vite om behandlingen med pindolol kan seponeres uten å måtte dele tablettene i fire deler. Stemmer det at behandlingen kan seponeres raskere hvis pasienten skal starte behandling med nifedipin i stedet for amlodipin ?

Svar: Pindolol er en kompetitiv antagonist på både beta1- og beta2- adrenoceptorer. Den har en markert partiell egenstimulerende aktivitet (intrinsic sympathomimetic activity - ISA). Halveringstiden for pindolol er mellom 2,5-4 timer. Omtrent 40% av en oral dose utskilles uomdannet i urin, resten skilles ut som metabolitter (1).

Seponering av betablokkere må skje gradvis, vanligvis over 1-3 uker på grunn av risiko for «rebound» hypertensjon, pulsøkning, angstsymptomer, angina pectoris og hjerteinfarkt (2a). Når betablokkere har blitt benyttet i langvarig behandling av alvorlig angina kan brå seponering utløse infarkt, arytmier og plutselig død. Det anbefales også da at seponeringen bør skje gradvis, i løpet av 1-2 uker, og at behandlingen må gjenopptas hvis symptomene tiltar under seponeringen (2b). Årsaken til dette «seponeringssyndromet» er ukjent. Man mener at under behandling med betablokkere skjer det en økning i antallet betareseptorer (oppregulering), som ved en brå seponering av betablokkeren vil gi opphav til økt følsomhet for endogene katekolaminer. Derfor bør behandlingen trappes ned gradvis over en periode på 1-2 uker (3,4a,5).

Problemer med brå seponering antas å være mindre for pindolol enn for andre betablokkere, siden pindolol har en viss partiell egenstimulerende effekt (ISA) (1b,4b,6). En mindre problematisk seponering med pindolol har også blitt rapportert i studier (7,8). Utløsning av et seponeringssyndrom kan muligens være et tegn på at betablokkeren har evnen til å forebygge koronar hjertesykdom og det er diskutert om pindolol derfor kan mangle denne egenskapen. Seponeringen bør skje gradvis også for pindolol, på grunn av fare for utløsning av en eventuell «rebound» effekt, selv om det er sett mindre forekomst av dette problemet ved seponering av pindolol enn andre betablokkere.

Doseringen av pindolol er individuell og det anbefales å benytte den laveste effektive dosen, vanligvis mellom 5-20 mg daglig (9a). Pasienten behandles i dette tilfellet med 5 mg pindolol daglig, som er en forholdsvis lav dose. På bakgrunn av dette og virkningsmekanismen til pindolol kan pasienten etter all sannsynlighet seponere denne behandlingen ved å ta halv dose (2,5 mg pindolol) i 3 dager og starte behandling med amlodipin 5 mg daglig samtidig, altså fra første dag med halv dose pindolol (10). Amlodipin har en forholdsvis lang halveringstid, 35-50 timer, og det vil derfor ta 7-8 dager før «steady-state»-konsentrasjoner oppnås (9b).

Vi har ikke funnet opplysninger om at seponering av betablokker kan gjøres raskere hvis pasienten skal starte behandling med nifedipin. På bakgrunn av den lave dosen med pindolol mener produsenten av Adalat Oros at pasienten i dette tilfellet trolig vil kunne seponere behandlingen med betablokker brått og så gå direkte over på behandling med nifedipin, eventuelt med en dag i mellom (11). Nifedipin har en halveringstid på 6-11 timer, og «steady-state»-konsentrasjoner vil oppnås etter cirka 1-2 dager (9c). Vi har ikke opplysninger om en tilsvarende vurdering kan gjøres for amlodipin. Det vil også være av betydning hvilken indikasjon pasienten behandles for og om han har andre sykdommer.

Referenser:
  1. Dollery C, editor. Therapeutic Drugs 1991; vol. 2: P118-121.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 396 (a), 421 (b).
  3. Lægemiddelkataloget (Danmark) 1997: 180.
  4. Herfindal ET, Gourley DR, editors. Textbook of Therapeutics. Drug and Disease Management 1996; 6th edition: 818 (a), 714 (b).
  5. Reynolds JEF, editor. Martindale. The Extra Pharmacopoeia 1996; 31st ed.: 831.
  6. Haatun DE, medical advisor. Novartis Norge AS, pers. medd. 30. september 1997.
  7. Psaty BM et al. The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of beta-blockers. JAMA 1990; 263: 1653-7.
  8. Rangno RE, Langlois S. Comparison of withdrawal phenomena after propranolol, metoprolol and pindolol. Am Heart J 1982; 104: 473-8.
  9. Felleskatalog 1997-98: 1440-2 (a), 966-7 (b), 10-1 (c).
  10. Institutt for farmakoterapi, UiO, pers. medd. 3. oktober 1997.
  11. Bayer AS, pers. medd. 29. september 1997.