Acetylsalisylsyre som tromboseprofylakse og analgetikum

Fråga: A/S Apothekernes Laboratorium har gitt ut et temahefte om reseptfrie smertestillende midler. I heftet heter det at lave doser acetylsalisylsyre (ASA) benyttes for å beskytte mot trombose og at de lave dosene hemmer tromboxan A2. Dersom dosen økes, hemmes også prostacyklin, noe som innebærer at den gunstige effekten av ASA opphører. Av den grunn bør ikke pasienter som behandles med lavdose ASA bruke større doser ASA eller ikke-steroide, antiinflammatoriske midler (NSAID) mot smerter. Stemmer det at den gunstige effekten av ASA som tromboseprofylakse opphører eller reduseres hvis man inntar større mengder ASA/NSAID? Et apotek er usikker på hvor absolutt dette er.

Svar: Acetylsalisylsyre (ASA) hemmer enzymet cyklooksygenase i blodplater og karendotel. Hemmingen i blodplatene er irreversibel og resulterer i redusert syntese av tromboxan A2 og andre prostaglandiner, stoffer som induserer blodplateaggregering og trekker sammen glatt muskulatur i arteriolene. I karene reduseres syntesen av prostacyklin, et stoff som hemmer blodplateaggregering og gir vasodilatasjon, og synes å motvirke effektene av tromboxan A2 på hemostasen (1). Hemming av cyklooksygenase er sett etter ASA-doser ned til 80-300 mg (2) og vedvarer i hele blodplatenes levetid. En enkelt dose på 325 mg gir ca. 90% hemming av enzymet i sirkulerende blodplater. Blødningstiden forlenges i inntil 1 uke etter en litt større dose (1).

Effekten av cyklooksygenasehemmingen varer lenger i blodplatene, fordi venøst endotel i motsetning til blodplater har evne til å resyntetisere cyklooksygenase. Dessuten er det nødvendig med høyere konsentrasjoner av ASA for å hemme cyklooksygenase i venøst endotel enn i blodplater (3). Det er anslått at ASA-doser på 0,9-1,5 g sannsynligvis hemmer syntese av prostacyklin så vel som tromboxan A2 (2), mens tilførsel av lave doser ASA kan gi redusert tromboxan A2-syntese og liten effekt på prostacyklinsyntesen (3). Det har vært foreslått at det relative omfanget av disse prosessene (redusert tromboxansyntese og redusert prostacyklinsyntese) kan gi henholdsvis økt og redusert effekt av ASA som tromboseprofylakse (4). Den kliniske viktigheten av en slik selektiv virkning ser ikke ut til å være fullstendig dokumentert, og man vet heller ikke hvorvidt pasienter som bruker ASA i lave doser faktisk får redusert antitrombotisk effekt dersom de inntar enkelte større doser som analgetikum. En kilde angir at det er usannsynlig at risikoen for trombose er økt etter store doser ASA ettersom dette ikke er sett i studier av revmatiske pasienter (2).

I følge forfatteren av temaheftet, er det ikke vist at sporadisk inntak av enkelte doser ASA eller NSAID er skadelig for disse pasientene. Imidlertid er det en mulighet for negative effekter, blant annet ved at inntak av større doser av disse stoffene kan influere på pasientenes antitrombotiske behandling og i tillegg gi andre typer bivirkninger. Slike potensielle problemer unngås dersom pasientene som behandles med lavdose ASA i steden benytter f.eks. paracetamol som primærpreparat ved smertetilstander som hodepine mm. Det er derfor grunn til å unngå ASA/NSAIDs til disse pasientene (5).

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1996-97: 275.
2. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1997: 1472.
3. Rang HP et al. Pharmacology 1995; 3rd ed.: 344.
4. Hardman JG et al, editors. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics 1996; 9th ed.: 1353.
5. Intervensjonssenteret, Rikshospitalet, pers.medd. 24. mars 1997.