Behandling av urinsyregikt og warfarinbruk

Fråga: En lege har henvendt seg til et apotek med spørsmål om farmakologisk behandling av urinsyregikt hos pasienter som samtidig behandles med Marevan (warfarin).

Farmasøyten har brakt spørsmålet videre til RELIS.

Svar: Urinsyregikt (arthritis urica) inndeles i primær og sekundær type. Primær urinsyregikt skyldes en arvelig forstyrrelse i urinsyrestoffskiftet, enten ved distribusjonen eller utskillelsen av urinsyre. Sekundær urinsyregikt skyldes enten overproduksjon av urinsyre, som ved leukemi, polycytemi og røntgen-behandling av maligne svulster, eller redusert utskillelse på grunn av nyresykdom eller bruk av diuretika. De viktigste symptomene er akutte residiverende artritter i ett eller flere ledd. Personer som er plaget med urinsyregikt bør spise purinfattig og alkaliserende kost. I tillegg anbefales det et høyt inntak av frukt, grønnsaker og væske, og at man unngår overvekt (1). Klinisk ernæringsfysiolog på Rikshospitalet (2) opplyser at mat som har et høyt innehold av puriner består av mye cellkjerne-materiale. Innmat, som lever og nyre, belgfrukter og kimen i kornet er eksempler på matvarer som inneholder mye puriner. Generelt bør kosten bli mer vegetabilsk og man bør redusere inntaket av kjøtt og fisk. Vegetabilske matvarer gir hovedsaklig alkalisk urin, mens kjøtt vil som regel gi sur urin. Medikamentell behandling av urinsyregikt tar sikte på å avkorte eller hindre anfall og å normalisere metabolisme og utskillelse av urinsyre. Akutte anfall av urinsyregikt kan behandles med ikke-steroide antiinflammatoriske midler (NSAID) med rask absorpsjon eller eventuelt med kolchicin hvis NSAID er kontraindisert. Det affiserte leddet bør ha ro og total avlastning, og man kan gjerne bruke kalde omslag. To typer midler benyttes for å forhindre nye anfall av urinsyregikt; enzymhemmere og urikosurika. Eksempler på slike midler er henholdsvis allopurinol, som hemmer enzymet som omdanner hypoxantin via xantin til urinsyre, og probenecid, som øker den renale utskillelsen av urinsyre. I den initiale behandlingsfasen med allopurinol og probenecid er det en viss fare for mobilisering av urat fra ansamlinger av urinsyrekrystaller i vevene. Dette disponerer for akutte anfall og den initiale behandlingen bør derfor kombineres med NSAID eller kolchicin profylaktisk (1).

NSAID kan øke blødningsrisikoen ved sin påvirkning av blodplatefunksjonen. I tillegg kan de forårsake mageirritasjon, gastrointestinale ulcerasjoner og blødninger. Samtidig behandling med NSAID og warfarin kan gi økt antikoagulasjonseffekt av warfarin og dermed en mulig økt blødningsrisiko. Det kan også forekomme farmakokinetiske interaksjoner mellom NSAID og warfarin, i form av borttrengning fra plasmaproteiner og metabolismeinhibisjon. NSAID bør derfor generelt brukes med forsiktighet hos pasienter som tar orale antikoagulantia (3a,4a,5). Det er imidlertid flere NSAID, som for eksempel diklofenak, ibuprofen og naproxen, som i normale doser vanligvis ikke vil resultere i forlenget blødningstid hos pasienter som også behandles med warfarin, men enkeltkasus er rapportert der det er observert slike effekter. Det anbefales derfor forsiktighet hvis man skal kombinere legemidlene på grunn av de mulig uheldige effektene på mageslimhinnen og blodplater (4a,6a). Dersom man har behov for å gi et NSAID i kombinasjon med warfarin, oppgir flere kilder at ibuprofen eller naproxen synes å være blant de sikreste, men også her understrekes behovet for nøye kontroll og oppfølging (5,7).

Samtidig behandling med allopurinol og warfarin gir for de fleste pasienter ingen interaksjoner, men på grunn av at alvorlig hypoprotrombinemi og blødning kan forekomme uten forvarsel hos et fåtall, er det viktig å monitorere antikoagulasjonsresponsen hos alle pasienter ved å måle protrombintiden initialt, ved dosejusteringer og ved seponering. Den mulige interaksjonen skyldes sannsynligvis at allopurinol hos enkelte kan hemme metabolismen av warfarin (3b,4b,6b). I den svenske «felleskatalogen» er det ikke beskrevet noen interaksjon mellom allopurinol og warfarin, men allopurinol er rapportert å kunne hemme metabolismen av dikumarol og derved gi økt effekt av dikumarol (8).

I våre oppslagsverk og databaser har vi ikke funnet rapportert interaksjoner mellom kolchicin og warfarin, uten at det nødvendigvis betyr at slike ikke finnes. En kilde (9) oppgir imidlertid at det er sett tilfeller med trombocytopeni ved bruk av kolchicin, spesielt i forbindelse med overdosering eller forgiftninger. Kolchicin er et gammelt legemiddel og moderne klinisk dokumentasjon er ikke tilgjengelig.

Når det gjelder mulige interaksjoner mellom probenecid og warfarin har vi ikke funnet dette rapportert i den litteraturen vi har gjennomgått.

På bakgrunn av disse opplysningene foreligger det ingen kontraindikasjon mellom noen av de legemidlene som er anbefalt brukt til behandling av urinsyregikt og warfarin. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at de pasienter som har behov for behandling mot gikt, samtidig som de behandles med warfarin, må gis den laveste effektive dose av legemidlet og følges spesielt nøye for å unngå komplikasjoner. Nøye oppfølging kan for eksempel gjøres ved intensiverte TT-kontroller og informasjon til pasienten om å være oppmerksom på tegn til økt blødninger, som blåmerker i huden og blod i avføringen.

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 777-80.
2. Enhet for klinisk ernæring, Rikshospitalet, pers. medd. 19. februar 1998.
3. Felleskatalog 1997-98: 53e (a), 51e (b).
4. Stockley IH. Drug Interactions 1996; 4th edition: 278-80 (a), 235-6 (b).
5. Herfindal ET, Gourley DR, editors. Textbook of Therapeutics. Drug and Disease Management 1996; 6th edition: 868-9.
6. Hansten PD et al, editors. Drug Interactions & Updates Quarterly 1997: 225 (a), 328 (a), 403 (a), 19 (b).
7. Young LY, Koda-Kimble MA, editors. Applied Therapeutics.The Clinical Use of Drugs 1995; 6th ed.: 12.20-12.21.
8. FASS Läkemedel i Sverige 1997: 1224-6, 1252.
9. Drugdex, Drug Evaluations. Colchicine. Micromedex database 09/97; vol. 95.