Rektale legemidler til barn med stomi

Fråga: En sykepleier skal utarbeide en veiledning om behandling av barn som har stomi. Det dreier seg stort sett om transversstomi, men også sigmoidal- og ileostomi. Barna er opp til ett år gamle, og har ofte behov for legemidler, særlig paracetamol men også andre, for eksempel diazepam. Legemidlene administreres rektalt som stikkpiller eller rektalløsning. Sykepleieren ønsker å vite om man kan gi legemidler rektalt til barn som har stomi, og om legemidlet i så fall vil bli absorbert. Hos disse barna har rektum varierende funksjon.

Svar: Blodstrømmen fra rektum går via tre hovedvener, de øvre, midtre og nedre hemorroidalvenene. Den øvre hemorroidalvenen går via den hepatiske portåren til leveren, mens de nedre og midtre hemorroidalvenene går til vena cava og rett til hjertet. Absorpsjon etter rektal administrasjon av et legemiddel vil kunne variere avhengig av plasseringen av stikkpillen eller rektalløsningen. En del av dosen vil kunne gå direkte til den systemiske sirkulasjonen via de nedre og midtre hemorroidalvenene, mens noe av dosen kan bli absorbert via den øvre hemorroidalvenen. Dermed er det mulig at legemidlet gjennomgår presystemisk metabolisme i leveren før det går ut i den systemiske sirkulasjonen (1).

I en studie (2) blant åtte voksne pasienter med colostomi (sigmoidalstomi) ble biotilgjengeligheten til en enkeltdose morfin administrert rektalt sammenlignet med tilsvarende dose administrert direkte i colostomien. Morfin ble i begge tilfeller gitt i form av stikkpiller og hver pasient fungerte som sin egen kontroll. Biotilgjengeligheten av morfin etter administrasjon i stomien viste svært stor individuell variasjon. Alle, med unntak av en pasient, hadde lavere nivå av morfin i plasma når stomien ble brukt. Arealet under plasma-konsentrasjonskurven (AUC) for morfin som var administrert via stomien var gjennomsnittlig 43% av AUC for morfin som var gitt rektalt. Forfatterne av artikkelen konkluderer med at det ikke kan anbefales å gi morfin-stikkpiller direkte i en colostomi. Det blir i denne studien ikke opplyst i hvilken grad rektum fungerte hos de aktuelle pasientene.

I en oversiktsartikkel (3) fremheves både rektal og stomal administrasjon som alternativer til parenteral dosering og til pasienter som av ulike grunner ikke kan ta legemidler peroralt. Dersom det velges å gi legemidlet i stomien anbefales det å bruke en colostomi-plugg av skum, for å sikre at legemidlet holdes lenge nok på plass til å gi en tilstrekkelig absorpsjon. Det blir imidlertid ikke opplyst hvilken adminstrasjonsvei som anbefales av rektal eller via stomien, og heller ikke om personer med stomi kan ha redusert absorpsjon fra rektum.

Vi har ikke funnet ytterligere opplysninger om rektal administrasjon av legemidler til barn med stomi i de oppslagsverk og databaser vi har tilgjengelig.

Lederen i foreldregruppa for barn med stomi, som også er lege, opplyser at det ikke er mange som bruker stikkpiller til barn som har stomi. Legemidler kan administreres rektalt til barn med stomi, men erfaringer tilsier at denne typen pasienter får en mindre effekt enn tilsvarende dose av legemidlet gitt til barn uten stomi. Dette skyldes trolig en redusert absorpsjon hos barn med stomi, sannsynligvis på grunn av redusert blodgjennomstrømning og en viss atrofiering av rektum. Gjenværende slimsekresjon og slimhinner fungerer imidlertid trolig rimelig bra. I tillegg er endetarmsmuskelen veldig stram hos personer med stomi, fordi den ikke er i funksjon. Dette vil resultere i til dels store smerter hvis man innfører en stikkpille i endetarmen. Dersom det finnes alternative administrasjonsveier, brukes derfor rektal administrering til stomiopererte forholdsvis sjelden. Det har som et alternativ vært forsøkt å gi legemidlet (stikkpillen) direkte i stomien (colostomi), angivelig med en viss effekt (4).

Konklusjon: I de tilfeller det er praktisk mulig bør man unngå å gi legemidler rektalt til barn med stomi. Hvis peroral eller parenteral administrasjon ikke lar seg gjøre eller ikke er ønskelig kan man eventuelt prøve å gi legemidlet direkte i stomien. Dersom rektal administrasjon allikevel skulle velges må man være forberedt på at høyere doser enn det som vanligvis gis til personer som ikke har stomi, eventuelt kan bli nødvendig for å oppnå ønsket effekt, forutsatt at andre forhold ikke skulle tilsi noe annet.

1. Shargel L, Yu ABC. Applied Biopharmaceutics and Pharmacokinetics 1993; 3rd ed.: 122.
2. Højsted J et al. Comparative bioavailability of a morphine suppository given rectally and in a colostomy. Eur J Clin Pharmacol 1990; 39: 49-50.
3. McCaffery M et al. Analgesic administration via rectum or stoma. J ET Nurs 1992; 19: 114-21.
4. Lege, Nordland sentralsykehus, pers. medd. 19. mars, 13. mai og 13. juli 1998.