Samtidig bruk av Nefadar og Buspar

Fråga: En apotekfarmasøyt har kontaktet RELIS med spørsmål om samtidig bruk av Nefadar og Buspar, samt dosering av Buspar. En kunde, som bruker Nefadar (nefazodon) 200 mg x 2, Fluanxol (flupentixol) 0,5-1 mg om morgenen, Pepcidin (famotidin) 40 mg x 1, Flutide (flutikason) og Ventolin (salbutamol), har fått forskrevet Buspar (buspiron) 30 mg x 2 av en allmennpraktiserende lege. Farmasøyten reagerte på den høye doseringen siden kunden ikke hadde brukt Buspar tidligere, og fant også opplysninger i Felleskatalogen om interaksjon mellom buspiron og SSRI-preparater. Hun hadde forgjeves forsøkt å få tak i legen for å diskutere dette med ham, og pasienten hadde fått medisinene utlevert med oppfordring om å kontakte legen dersom han merket tegn til mulige bivirkninger.

Svar: Nefazodon er et antidepressivt middel som hemmer reopptaket av serotonin fra synapsen. I tillegg til denne SSRI-effekten hemmes også 5-HT2-reseptoren og reopptaket av noradrenalin på grunn av en alfa1-blokkerende effekt (1a,2).
Buspiron er et angstdempende middel (anxiolytikum) uten kjemisk eller farmakologisk slektskap med benzodiazepiner eller andre kjente anxiolytika (1b). I tillegg har buspiron en viss antidepressiv effekt (2).

Dosering av buspiron:
Vanlig startdose er 5 mg x 3 eller 10 mg x 2. Klinisk effekt oppnås vanligvis i løpet av 2-4 uker. Hvis man ikke har effekt med initial dose kan denne økes trinnvis til høyeste dagsdose på 60 mg (1b,3a). I en artikkel (2) opplyses det at vanlig dosering for å behandle generaliserte angsttilstander er 30 mg daglig, mens det er nødvendig med høyere doser (45-60 mg daglig) dersom man ønsker å oppnå antidepressiv effekt. Slik høy dosering vil ofte ikke være gunstig å bruke fordi det er forbundet med stor bivirkningsrisiko.
En startdose på 60 mg, som beskrevet her, synes å være for høy på bakgrunn av opplysningene ovenfor.

Interaksjonsrisiko:
Generelt gjelder at forsiktighet bør utvises ved samtidig behandling med flere midler som virker på sentralnervesystemet.
Nefazodon og den aktive hovedmetabolitten metaboliseres via CYP 3A4, mens en annen aktiv metabolitt metaboliseres via CYP 2D6 (1a). Buspiron metaboliseres også via CYP 3A4 (4). Interaksjon mellom de to legemidlene er derfor mulig, men vi har ikke funnet rapporter en slik interaksjon i de oppslagsverk og databaser vi har tilgang til. Begge stoffene er imidlertid forholdsvis nye og erfaring med samtidig bruk kan være begrenset, slik at ingen foreløpig har observert noen klinisk relevant interaksjon mellom de to.
Felleskatalogen opplyser at enkelte tilfeller av kramper er rapportert ved samtidig behandling med buspiron og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) (1b). Vi har ikke funnet tilsvarende opplysninger i andre kilder.
To oppslagsverk (5,6) refererer til en rapport om en pasient som fikk redusert angstdempende effekt av buspiron etter at behandling med fluoxetin, et SSRI, ble startet i tillegg til det eksisterende regimet. Mekanismen for denne mulige interaksjonen er ikke fastslått, og dette tilfellet er i kontrast til andre rapporter som beskriver at samtidig bruk av buspiron og fluoxetin kan gi forsterket terapeutisk effekt hos pasienter med obsessive-kompulsive tilstander (OCD). Det konkluderes med at det er liten grunn til å unngå samtidig bruk, men at behandlingen må monitoreres nøye.

Samtidig bruk av buspiron og nefazodon:
Kombinasjonsbehandling med buspiron og antidepressiva er først og fremst beskrevet brukt til pasienter som har både depresjon og angst. Dette er adskilte sykdommer som ofte forekommer samtidig. Å starte terapi med et antidepressivt middel er hensiktsmessig fordi de fleste antidepressiva også har effekt på angstsymptomer (2,7).
Noen ganger er det aktuelt å ta i bruk flere midler hvis pasienten fortsatt har angst etter at depresjonssymptomene er brakt under kontroll med antidepressiva (3b,7,8). Både benzodiazepiner og buspiron kan være aktuelle å bruke i kombinasjon med antidepressiva i slike tilfeller. Ifølge flere kilder (8) er blant annet preparater innen gruppen SSRI aktuelle å benytte sammen med benzodiazepiner eller buspiron, men samtidig bruk av det SSRI-beslektede preparatet nefazodon og buspiron er ikke nevnt spesielt i denne sammenheng. Det kan igjen ha sammenheng med at begge disse preparatene er forholdsvis nye, og at denne spesifikke kombinasjonen foreløpig ikke er forsøkt i særlig grad.

Konklusjon:
En startdosering på 60 mg daglig for buspiron er høyere enn det som generelt anbefales, spesielt tatt i betraktning av at pasienten også bruker andre CNS-aktive legemidler. Videre er det mulighet for interaksjon mellom buspiron og nefazodon. Vi imidlertid har ikke funnet rapporter om at det er observert klinisk relevante interaksjoner mellom buspiron og nefazodon, men det er grunn til å tro at erfaringene med denne kombinasjonen er begrenset.
Samtidig behandling med buspiron og antidepressiva kan være aktuelt for pasienter som har både angst og depresjon.

1. Felleskatalog 1998: 971-3(a),181-3(b).
2. Kuzel RJ. Treating comorbid depression and anxiety. J Fam Pract 1996; 3 (6 suppl): S45-53.
3. Legemiddelhåndbok for helsepersonell 1998-99: 324-5(a),355(b).
4. FASS Läkemedel i Sverige 1998: 1305.
5. Stockley IH. Drug Interactions 1996; 4th ed.: 698.
6. McEvoy GK, editor. American Hospital Formulary Service (AHFS) Drug Information 1998: 1965.
7. Terapianbefalinger: Behandling av depresjon. Nytt om legemidler 1996; 19 (suppl. 1): 57.
8. RELIS database 1995, sp.nr. 121, RELIS Sør.