Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling av "rapid cycling" bipolar lidelse



Fråga: En pasient med bipolar II lidelse bruker litium 83mg x 2. Pasienten har et uvanlig forløp med raske "rapid cycling" humørsvingninger, dvs daglig veldig uforutsigbart og skiftende humør. Lege lurer på om det er noe legemiddel som kan legges til som har effekt på "rapid-cycling", som for eksempel lamotrigin?

Svar: Hovedtrekket ved "rapid cycling" i bipolar lidelse er forekomst av fire eller flere bipolare humørskifter innenfor en 12-månedersperiode. Raske humørsvingninger, der hver periode med samme humør er på omtrent 24 timer, er betegnet "ultra-rapid cycling". Når svingningene i humør skjer flere ganger i løpet av den samme dagen er betegnelsen "ultradian cycling" (1, 2). Sekvenser av ulike type humør kan i stor grad variere ved "rapid cycling", men vanligst er at depresjonssymptomer dominerer (1).

Respons på farmakologisk behandling synes å være lavere ved "rapid cycling" bipolar sykdom enn ved "non-rapid cycling". Det er ofte behov for kombinasjonsbehandling, men monoterapi er førstevalg (3, 4). I en nyere oversiktsartikkel som tar for seg evidens for behandling av "rapid cycling" bipolar lidelse begrunnes manglende konsensus vedrørende optimal behandling med begrenset dokumentasjonsgrunnlag. Behandlinger som er undersøkt ved "rapid cycling" bipolar lidelse inkluderer stemningsstabiliserende (litium, valproat, lamotrigin, karbamazepin) som monoterapi eller i kombinasjon, atypiske antipsykotika (aripiprazol, olanzapin, kvetiapin) og antidepressiva (5). Det er motstridende resultater vedrørende antidepressiva og deres evne til å indusere eller forverre "rapid cycling", og disse regnes ikke som førstevalg (1, 5).

I tidligere nevnte oversiktsartikkel om behandling ved "rapid cycling" bipolar lidelse angis det at litium, valproat og karbamazepin har sammenlignbare, men ganske små, effekter ved denne tilstanden. Det er motstridende resultater for kombinasjoner av disse legemidlene kontra monoterapi. Antipsykotikaene aripiprazol, olanzapin og kvetiapin er effektive ved akutte bipolare episoder i "rapid cycling", og resultater for vedlikeholdsbehandling er lovende. Spesielt har det vært positive resultater for aripiprazol ved maniske symptomer og for kvetiapin ved depressive symptomer (5).

Vi har ikke funnet behandlingsretningslinjer for "rapid cycling" bipolar lidelse, men finner behandlingsforslag i to kilder: UpToDate (4, 6) og BMJ Best practice (3).

I UpToDate foreslår man kvetiapin som førstehåndsvalg ved "rapid cycling" med dominerende depressive symptomer. For pasienter som ikke responderer på kvetiapin foreslår man behandling med lamotrigin, litium eller en kombinasjon av olanzapin og fluoksetin (4). For pasienter med "rapid cycling" bipolar sykdom med hypomane eller milde til moderate maniske episoder anbefaler man i UpToDate behandling med risperidon, aripiprazol eller olanzapin i angitt rekkefølge. Mulige alternativer inkluderer litium, valproat, kvetiapin eller karbamazepin. Neste steg er kombinasjonsbehandling med litium eller valproat og risperidon, aripiprazol eller olanzapin (6).

I BMJ Best Practice deler man ikke opp anbefalingene om behandling av "rapid cycling" bipolar lidelse i depressive eller hypomane/maniske episoder. Førstevalg er monoterapi med litium, valproat, karbamazepin, risperidon, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol eller ziprasidon. Hvis dette ikke gir tilstrekkelig effekt er neste trinn kombinasjonsbehandling med lamotrigin og litium og et av følgende legemidler: klonazepam, risperidon, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol eller ziprasidon (3).

I det aktuelle tilfellet kan det se ut til at pasientens sykdomsbilde samstemmer mest med "ultra-rapid cycling" eller "ultradian cycling", men vi har ikke funnet informasjon om behandlingsanbefalingene for "rapid cycling" kan følges også ved disse subtypene.

KONKLUSJON
Det er ikke funnet konsistente retningslinjer for behandling av "rapid cycling" bipolar lidelse, men en rekke behandlingsalternativer er mulige. Disse inkluderer monoterapi med litium, valproat, karbamazepin, lamotrigin, kvetiapin, aripiprazol, olanzapin eller eventuelt risperidon. Kombinasjonsbehandling er som oftest andrevalg, og da er anbefalingene kombinasjoner av enten to stemningsstabiliserende eller ett stemningsstabiliserende og ett antipsykotikum.

I det aktuelle tilfellet bruker pasienten litium. Alternativer er da enten å legge til et annet stemningsstabiliserende eller et antipsykotikum, eller å bytte fra litium til et annet av de anbefalte legemidlene i monoterapi. Pasienten synes imidlertid å ha "ultra-rapid cycling" eller "ultradian cycling", og vi har ikke funnet informasjon om anbefalinger for "rapid cycling" er gjeldende også i disse tilfellene.

Referenser:
  1. Kupka R. Rapid cycling bipolar disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Version 12.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. mai 2015).
  2. Carvalho AF, Dimellos D el at. Rapid cycling in bipolar disorder: a systematic review. J Clin Psychiatry 2014; 75(6): e578-86.
  3. Bipolar disorder in adults. In: BMJ Best practice. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. mars 2015).
  4. Kupka R. Rapid cycling bipolar disorder in adults: Treatment of major depression. Version 9.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. juli 2015).
  5. Fountoulakis KN, Kontis D et al. A systematic review of the evidence on the treatment of rapid cycling bipolar disorder. Bipolar Disord 2013; 15: 115-37.
  6. Kupka R. Rapid cycling bipolar disorder in adults: Treatment of mania and hypomania. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. juni 2015).