Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av tamoksifen og postmenopausal status



Fråga: Lege lurer på ved hvilke konstellasjoner av LH/FSH/østradiol man kan anta at en kvinne på tamoksifen er sikkert postmenopausal? Bakgrunnen for spørsmålet er at hos kvinner som har gjennomgått brystkreftbehandling er det kun hos postmenopausale kvinner at det byttes fra tamoksifen til en aromatasehemmer. Tamoksifen gir suppresjon av LH/FSH og gjør den biokjemiske fortolkningen av LH/FSH/østradiol-sammenstillinger krevende, siden de ofte har verdier som faller under referansegrensene for postmenopausale. Sett at LH/FSH er under referansegrensen, finnes det noen konstellasjoner som gjør at vi sikkert kan si at kvinnen er postmenopausal?

Svar: Helsedirektoratet har utgitt retningslinjer for adjuvant hormonbehandling ved brystkreft (1). Anbefalt behandling ved hormonreseptorpositiv sykdom hos kvinner som er premenopausale er behandling med tamoksifen 20 mg x 1 daglig i en startperiode på 5 år. Etter 5 år bør kvinnene motta tilleggsbehandling basert på menopausal status:
- Hvis kvinnen på det tidspunktet er pre- eller perimenopausal eller menopausal status ikke kan bestemmes, bør kvinnen fortsette med tamoksifen i ytterligere 5 år (dersom tolerabilitet/sannsynlig absolutt nytteverdi underbygger dette).
- Hvis kvinnen er sikkert postmenopausal, bør kvinnen tilbys skifte til aromatasehemmer i 5 år, subsidiært fortsette med tamoksifen i ytterligere 5 år
- Pasienter som har benyttet tamoksifen i mindre enn 5 år og som er vurdert å være postmenopausale kan skifte til aromatasehemmer i 5 år på et tidligere tidspunkt.

I Helsedirektoratets retningslinje er det ikke omtalt hvordan man sikkert kan avgjøre om en kvinne er postmenopausal når hun bruker tamoksifen. Postmenopause defineres generelt sett ved at en kvinne ikke har hatt menstruasjon på minst ett år (2). Som spørsmålsstiller nevner kan imidlertid fravær av menstruasjon under tamoksifen-behandling ikke bekrefte at kvinnen er i menopause på grunn av at tamoksifen har supprimerende effekt på ovariefunksjonen (3).

Ved litteratursøk finner vi lite informasjon om ved hvilke konstellasjoner av LH/FSH/østradiol man kan anta at en kvinne på tamoksifen er sikkert postmenopausal. I en studie med 138 kvinner som brukte tamoksifen ble menopause definert av en FSH-verdi på over 45,7 UI/L, lave nivåer av østrogen (uten videre spesifisering av nivåer) og amenore i over ett år (3).

Vi har også funnet en artikkel som tar for seg bestemmelse av menopause hos kvinner med brystkreft som hadde amenore indusert av kjemoterapi (4). Denne baserer seg i stor grad på retningslinjer fra amerikanske "National Comprehensive Cancer Network" (5). Vi har imidlertid ikke mulighet til å gå gjennom disse retningslinjene i sin helhet siden den aktuelle nettsiden er passordbeskyttet. I den nevnte artikkelen (4) gis imidlertid følgende råd:
- Kvinner med amenore under tamoksifenbehandling og som er 40 år eller yngre skal ikke ha aromatasehemmer.
- Kvinner med amenore under tamoksifenbehandling og som er 40-50 år gamle bør FSH og østradiol måles for å bedømme menopausal status. Ved FSH> 40UI/L og østradiol< 10 pg/ml bør også antimüllerhormon (AMH) måles. Hvis AMH er under normalområdet kan man velge å behandle med en aromatasehemmer på grunn av postmenopausal status, men FSH og østradiol bør da måles hver 4. måned.

KONKLUSJON
Vi har ikke funnet noen konsensus på ved hvilke hormonkonsentrasjoner man kan anta at en kvinne som behandles med tamoksifen er sikkert postmenopausal. I en kilde foreslås en fremgangsmåte med måling av FSH, østradiol og antimüllerhormon som en del av bestemmelse av postmenopausal status hos kvinner som bruker tamoksifen. Vi viser ellers til Helsedirektoratets retningslinjer for adjuvant hormonbehandling ved brystkreft.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft. 7.2. Adjuvant hormonbehandling. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist utgitt: mars 2015).
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Klimakteriet. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 1. september 2015).
  3. Berliere M, Duhoux FP et al. Tamoxifen and ovarian function. PLoS One 2013; 8(6): e66616.
  4. Torino F, Barnabei A et al. Recognizing menopause in women with amenorrhea induced by cytotoxic chemotherapy for endocrine-responsive early breast cancer. Endocr Relat Cancer 2012; 19: R21-33.
  5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines for treatment of cancer by site. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#site (Sett: 8. september 2015).