Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Interaksjon mellom citalopram og hydroksyzin



Fråga: Allmennlege lurer på hvor klinisk relevant interaksjonen mellom citalopram og hydroksyzin (Atarax) er. Det gjelder en pasient som bruker 20 mg citalopram mot depresjon og 25 mg hydroksyzin ved behov mot uro. Det er ikke ønskelig å bytte ut hydroksyzin. Kan en eventuelt bytte ut citalopram med et annet SSRI som har mindre fare for QT påvirkning? Legen har sett at tidligere RELIS-svar kun gir informasjon om ecitalopram og hydroksyzin og at det der ikke skal være interaksjoner. Hvis forlengelse av QT-tid er en risiko i praksis lurer legen på om EKG-monitorering kan redusere arytmifaren. Vet man noe om QT forlengelse skjer stort sett den første tiden etter oppstart eller om det kan skje etter mange års behandling?

Svar: Hydroksyzin
Kombinasjon av hydroksyzin og andre legemidler som kan øke QT-tiden er kontraindisert i følge nye anbefalinger fra legemiddelmyndighetene. I tillegg er hydroksyzin kontraindisert hos pasienter med eksisterende forlenget QT-intervall eller risikofaktorer for dette. Maksimal døgndose hos voksne er satt til 100 mg og hos eldre 50 mg, med bakgrunn i at økt QT-tid er en doseavhengig bivirkning (1, 2).

Bakgrunnen for de nye anbefalingene for hydroksizin er først en bekymringsmelding fra legemiddelmyndighetene i Ungarn i fjor, som igjen førte til en utredning på oppdrag fra europeiske legemiddelmyndigheter. Det er undersøkt prekliniske data, klinisk effekt og sikkerhetsdata før og etter markedsføring. Risiko for QT-forlengelse er trolig knyttet til blokkering av kaliumkanaler i hjertet, noe som forlenger repolariseringstiden. Data etter markedsføring skal ikke ha vist sikker doserelatert effekt, selv om prekliniske data har indikert en doseavhengig hemmende effekt på hERG-styrte kaliumkanaler (2). Vi har ikke funnet informasjon om QT-forlengelse kan skje også etter lang tids behandling med hydroksyzin eller om det kun er knyttet til oppstart.

Citalopram
Når det gjelder citalopram så er det også kommet oppdatert informasjon om risiko for forlenget QT-tid. De europeiske legemiddelmyndighetene kontraindiserer nå bruk av citalopram og escitalopram til pasienter som bruker andre legemidler med kjent risiko for QT-forlengelse, samt til pasienter med økt risiko for QT-forlengelse (3, 4). Det kan ikke utelukkes at forlenget QT-tid er en klasseeffekt av SSRI, men foreløpig tyder tilgjengelig litteratur på at risikoen er størst for citalopram og escitalopram og mindre for de øvrige legemidlene i gruppen (4, 5). Risikoen for QT-forlengelse av (es)citalopram vil være størst ved oppstart av behandlingen, og risikoen er doseavhengig (4).

Legemiddelverket har satt maksdosen av citalopram til 40 mg per døgn, og 20 mg per døgn hos eldre og pasienter med nedsatt nyrefunksjon (3). I USA har man vurdert at QT-forlengelsen ved bruk av 30 mg escitalopram eller lavere ikke er klinisk signifikant og dermed ikke krever noen advarsel (4).

Ved oppdatert interaksjonssøk finner vi bekreftet at de fleste interaksjonsdatabaser omtaler økt risiko for forlenget QT-tid ved kombinasjon av hydroksyzin og (es)citalopram, men at det ikke omtales interaksjoner mellom hydroksyzin og andre SSRIer (6-9).

Generelt ved behandling med legemidler som kan føre til forlenget QT-tid er det anbefalt å ta EKG både før behandlingsstart og jevnlig i løpet av behandlingen (8, 10). I en artikkel fra "European society of cardiology" presenteres en nyttig algoritme ved bruk av ulike psykotrope legemidler med potensiale for QT-forlengelse (11), og artikkelen oversendes spørsmålsstiller.

KONKLUSJON
Samtidig behandling med hydroksyzin og citalopram frarådes med bakgrunn i additiv økt risiko for forlenget QT-tid. Hos den aktuelle pasienten bør en vurdere å bytte fra citalopram til et annet SSRI, unntatt escitalopram, siden risikoen for økt QT-tid er lavere for disse. Eventuelle risikofaktorer for økt QT-tid hos den aktuelle pasienten bør utredes, og ved fortsatt behandling med hydroksyzin bør man uansett monitorere med EKG i løpet av behandlingen.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Risiko for hjerterytmeforstyrrelser ved bruk av hydroksyzin (Atarax). http://www.legemiddelverket.no/ (Publisert 1. juni 2015).
  2. RELIS database 2015; spm.nr. 10124, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  3. Statens legemiddelverk. Høye doser citalopram kan gi hjertebivirkninger. http://www.legemiddelverket.no/ (Publisert 20. februar 2012).
  4. RELIS database 2015; spm.nr. 9672, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  5. Beach SR, Kostis WJ et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry 2014; 75(5): e441-9.
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 16. september 2015).
  7. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 16. september 2015).
  8. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 16. september 2015).
  9. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 16. september 2015).
  10. Berul CI, Seslar SP. Acquired long QT syndrome. Version 20.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 5. mai 2015).
  11. Fanoe S, Kristensen D et al. Risk of arrhythmia induced by psychotropic medications: a proposal for clinical management. Eur Heart J 2014; 35: 1306-15.