Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av antidepressiva ved spiseforstyrrelser



Fråga: Lege spør angående en ung kvinne som behandles for depresjon. Hun har brukt escitalopram 20 mg i flere uker uten særlig effekt. Det vurderes derfor å bytte behandling til Wellbutrin (bupropion). Legemiddelet er kontraindisert hos pasienter med tidligere eller nåværende bulimi eller anorexia nervosa diagnose. Den aktuelle pasienten har stadige episoder med overspising, men fyller bare ett av tre diagnostiske kriterier for bulimi, og har dermed ikke diagnosen. Hvorfor er Wellbutrin kontraindisert ved bulimi? Videre ønskes andre forslag til antidepressiv behandling hos den aktuelle pasienten. Hva med vortioksetin (Brintellix)?

Svar: Bruk av bupropion hos pasienter med spiseforstyrrelser
Wellbutrin Retard (bupropion) er i følge preparatomtalen kontraindisert hos pasienter med tidligere eller nåværende bulimi eller anorexia nervosa. Bupropion har appetittsenkende egenskaper og anoreksi og vekttap er hyppig rapportert (1).

Bakgrunnen for kontraindikasjon ved bulimi er en studie på bruk av relativt høye doser hurtigfrigjørende bupropion hvor fire av 55 pasienter med bulimi fikk grand mal anfall av ukjent årsak (total døgndose hos de fire pasientene var 300-375 mg) (2). Risikoen for kramper ved bruk av bupropion synes å øke med økende dose og/eller Cmax (1,3). Av den grunn var bupropion trukket fra markedet i flere år, før det ble relansert i lavere doser (3). I den aktuelle studien ble det brukt konvensjonelle tabletter bupropion (2,3). Det kan tenkes at depotformulering av bupropion og dosenivå som brukes i Norge i dag har lavere potensiale for å senke krampeterskelen pga. en jevnere serumkonsentrasjon gjennom døgnet enn tilfellet vil være ved bruk av konvensjonelle tabletter (4). I dag er maksimal godkjente antidepressive døgndose bupropion 300 mg (1).

Det er så langt ikke utført studier med bruk av lave doser depotformulert bupropion hos pasienter med bulimi, og det er dermed usikkert om slik behandling vil være assosiert med økt risiko for kramper. Forfatteren av et publisert leserinnlegg om denne problemstillingen konkluderer med at tilgjengelig dokumentasjon ikke gir grunnlag for en absolutt frarådning for bruk av depotformulert bupropion hos pasienter med bulimi (5).

Andre antidepressiva ved bulimi
Når det gjelder andre alternativer til antidepressiv behandling gjør vi oppmerksom på at fluoksetin (Fontex) er det eneste antidepressivum som har bulimia nervosa som godkjent indikasjon i Norge. Dette midlet anbefales som førstevalg i både norske og internasjonale anbefalinger på grunn av dokumentert effekt på både adferdsmessige og kognitive symptomer ved bulimi. Doseringen som anbefales ved bulimi er 60mg, noe som er en høyere dose enn det som tradisjonelt sett brukes ved ren antidepressiv behandling. (6-8,11). Ved manglende effekt eller intoleranse for fluoksetin anbefales å forsøke en annen SSRI (citalopram, fluvoksamin, eller sertralin) (7-9) mens tricycliske antidepressiva (TCA) (desipramin, imipramin og nortriptylin) reserveres til tredje linje. TCA har også dokumentert effekt på atferdsmessige symptomer av bulimi, men behandlingen har generelt dårligere toleranse enn SSRI (8,9,11).

Antidepressiv behandling ved overspising
Ved diagnosen overspising er dokumentasjonen for effekt av medikamentell behandling annet enn på kort sikt noe mer begrenset enn for bulimi. Ved behov for farmakologisk behandling anbefaler både norske og internasjonale retningslinjer SSRI uten nærmere spesifisering av preparat (9-11).

Spørsmålsstiller spør spesifikt om Brintellix (vortioksetin) som et alternativ til antidepressiv behandling for den aktuelle pasienten. Vi kan ved litteratursøk ikke finne noen grunn for å forsøke denne fremfor et annet antidepressivum, men heller ingen dokumentasjon for at vortioksetin ikke skulle kunne brukes ut fra gitte opplysninger (12,13).

KONKLUSJON
Bruk av Wellbutrin Retard (bupropion) er i utgangspunktet kontraindisert ved bulimi på grunn av økt fare for kramper, men dokumentasjonsgrunnlaget bak kontraindikasjonen er svært sparsomt for lave doser depotformulert bupropion. Risikoen for kramper er doseavhengig og forholdsvis liten. Blant pasienter med bulimi finnes det dokumentasjon for adferdsmessig effekt av fluoksetin. Denne har godkjent indikasjon for bruk ved bulimi i tillegg til ved depresjon. Andre SSRI kan forsøkes ved manglende effekt av fluoksetin.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Wellbutrin Retard. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 16.januar 2015).
  2. Horne RL, Ferguson JM et al: Treatment of bulimia with bupropion: a multicenter controlled trial. J Clin Psychiatry 1988; 49:262-266. Abstract.
  3. Clinical Pharmacology 2015 database. Bupropion. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (14. oktober 2015).
  4. RELIS database 2011: spm.nr. 647, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no/database)
  5. Tripp AC. Bupropion, a brief history of seizure risk. Gen Hosp Psychiatry 2010; 32(2): 216-7.
  6. Crow SJ, Yager J et al. Bulimia nervosa in adults: Pharmacotherapy. Version 13.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 26.juni 2015).
  7. Halvorsen I, Bergwitz T. Norsk barne-og ungdomspsykiatrisk forening, Veileder 2011. Spiseforstyrrelser. http://legeforeningen.no (Publisert: 2011).
  8. Alvorlige spiseforstyrrelser. Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten, Statens helsetilsyn 7-2000, IK-2714. https://www.helsetilsynet.no/ (Publisert: 2000).
  9. Sysko R, Devlin M. Binge eating disorder in adults: overview of treatment . Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 03. september 2015).
  10. Norsk elektronisk legehåndbok. Overspising. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 14. april 2015).
  11. NICE: Eating disorders. Guidance and guidelines. http://www.nice.org.uk/guidance/cg9. (Publisert: 28. januar 2004).
  12. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Brintellix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 22.juli 2015).
  13. Clinical Pharmacology 2015 database. Vortioxetine. Gold Standard, Inc. http://www.clinicalpharmacology.com/ (14. oktober 2015).