Frågedatum: 2015-10-30

RELIS database 2015; id.nr. 10250, RELIS Vest

Stemningsstabiliserende behandling til pasient med nyresykdom

Fråga: Lege i psykiatrien spør vedrørende en godt voksen mann med diagnosen bipolar, men der særlig angsten er invalidiserende. Tidligere DVT. Kreatininstigning siste 2 år og progredierende nyresykdom mot uremi, nyresykdom stadium 3-4. Tidligere brukt det meste av nevroleptika, antidepressiva og anxiolytika (navn på legemidler er ikke nærmere spesifisert). Litium seponert pga nyrene. Han har brukt olanzapin (Zyprexa) kombinert med valproat (Orfiril). Valproat ble redusert og siden autoseponert pga økende kreatinin, og det førte til invalidiserende angst. Siste periode olanzapin 10 mg kombinert med karbamazepin (Tegretol) 200 mg, mulig noe effekt etter at karbamazepin ble lagt til. Legen lurer på om RELIS har tips til stemningsstabiliserende medikament som kan prøves hos den aktuelle pasienten med nyresykdom.

Svar: Vi har først sett på behandlingsalternativer ved bipolar lidelse. Litium har stemningsstabiliserende effekt. Valproat og karbamazepin har like god effekt som litium ved atypiske symptomer og raske svingninger eller blandede episoder. Lamotrigin er like effektivt som litium ved depressive faser. Bruk av antidepressive legemidler alene kan forverre ustabiliteten og utløse perioder med oppstemthet eller ukritisk aggresjon. De fleste annengenerasjons antipsykotika har vist stemningsstabiliserende egenskaper. Best dokumentasjon har olanzapin, risperidon, kvetiapin og aripiprazol (1).

Av alle legemidler som brukes ved bipolar lidelse er det litium som har størst påvirkning på nyrefunksjonen (2). Hos den aktuelle pasienten er litium og valproat seponerte på grunn av nyresykdommen. Det er ikke nevnt hvorvidt lamotrigin er prøvd som behandlingsalternativ. Siden pasienten har fremtredende angstsymptomer kan det vurderes å bruke et SSRI, i kombinasjon med et stemningsstabiliserende. Ved gjennomgang av mulige behandlingsalternativer med tanke på risiko ved nyresykdom har vi inkludert lamotrigin, SSRI, karbamazepin, valproat, olanzapin, risperidon, kvetiapin og aripiprazol.

Lamotrigin
I studier med enkeltdoser hos personer med nyresvikt i siste fase var plasmakonsentrasjoner av lamotrigin ikke signifikant endret (3a). Akkumulering av glukuronidmetabolitten kan imidlertid forventes og ved redusert nyrefunksjon bør doseringen vurderes basert på kreatininclearence (2, 3a). Det bør vurderes en noe langsommere opptrapping av lamotrigin enn standard opptrapping (4).

SSRI
Ved bruk av sertralin er det ikke nødvendig med noen dosejustering på grunn av nedsatt nyrefunksjon. Sertralin er imidlertid en mild til moderat hemmer av CYP2D6, noe som kan føre til interaksjoner med legemidler som metaboliseres via dette enzymet (3b). Plasmakonsentrasjoner av paroksetin kan være forhøyet hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (kreatininclearance mindre enn 30 ml/min). Dosen bør derfor begrenses til den nedre delen av doseringsområdet (3c). For fluoksetin, citalopram og escitalopram er det ikke nødvendig å endre dosen hos pasienter med mild til moderat nedsatt nyrefunksjon. Forsiktighet anbefales imidlertid hos pasienter med alvorlig nedsatt nyrefunksjon (3d, 3e, 3f).

Karbamazepin og valproat
I preparatomtalen er det angitt at det ikke er rapportert signifikante endringer i kinetikken av karbamazepin ved redusert nyrefunksjon (3g). Valproat er ikke nyretoksisk og metaboliseres i lever. Årsaken til at man skal være forsiktig med valproat ved nedsatt nyrefunksjon er mulig nedgang i serumalbumin. Lavere serumalbumin-nivå kan medføre lavere proteinbinding av valproinsyre, med påfølgende økt fri konsentrasjon. Det er den frie konsentrasjonen valproinsyre som er farmakologisk aktiv, noe som kan medføre dosereduksjon for pasienter med nedsatt nyrefunksjon. I den sammenheng er det viktig å måle fri fraksjon av valproat i serum og dosere etter det (5).

Olanzapin, risperidon, kvetiapin og aripiprazol
Farmakokinetikken til olanzapin, kvetiapin eller aripiprazol påvirkes ikke ved nyresykdom og dosendringer er ikke nødvendige (2, 3h). Clearance for risperidon kan reduseres med 60% og halveringstiden øke ved nyresykdom (2). Start- og vedlikeholdsdosen av risperidon bør halveres, og dosetitreringen bør skje langsommere for pasienter med nedsatt nyre- eller leverfunksjon (3i).

VURDERING
Olanzapin og karbamazepin, som pasienten bruker nå, krever ingen spesielle tiltak ved nyresykdom. Hvis det er ønskelig å bytte legemiddelbehandling på grunn av utilstrekkelig effekt kan kvetiapin eller aripiprazol være alternativer som ikke gir påvirkning på nyrefunksjonen. Lamotrigin eller valproat kan også være alternativer, men dosejustering kan være nødvendig. Hvis det er ønskelig med angstbehandling kan et SSRI, og da fortrinnsvis sertralin, legges til et av de stemningsstabiliserende legemidlene. Vi vil også gjøre oppmerksom på at karbamazepin kan indusere metabolismen til sertralin, olanzapin, kvetiapin, aripiprazol, valproat og lamotrigin, med redusert serumkonsentrasjon som resultat (6).

1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Bipolar lidelse. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 10. april 2013).
2. McLaren KD, Marangell L. Special considerations in the treatment of patients with bipolar disorder and medical co-morbidities. Ann Gen Hosp Psychiatry 2004; 3: 7.
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Lamictal, b: Zoloft, c: Seroxat, d: Cipramil, e: Cipralex, f: Fontex, g: Tegretol, h: Abilify, i: Risperdal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 30. oktober 2015).
4. RELIS database 2011; spm.nr. 3924, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
5. RELIS database 2011; spm.nr. 7071, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 30. oktober 2015).