Ileostomi og obstipasjon
Fråga: En 80 år gammel pasient med ileostomi har brukt bisakodyl (Dulcolax) tabletter i lengre tid pga problem med treg mage. Hans faste medisiner er kalsiumkarbonat (Calcigran), esomeprazol (Nexium), salbutamol (Ventoline), metoklopramid (Afipran) mikstur, laktulose og næringsdrikk (Nutridrink).
Han har blitt anbefalt å slutte med bisakodyl tabletter for å unngå større problem med forstoppelse ved kontinuerlig bruk. Han har nå fått et økt problem med forstoppelse og har forsøkt klyster som inneholder natriumsitrat, natriumlaurylsulfoacetat og sorbitol (Microlax) direkte i stomiåpningen, uten effekt. Kan Microlax klyster brukes direkte i stomiåpningen og vil den ha samme effekt som ved rektal bruk? Hva er anbefalt avføringsmiddel i hans tilfelle? Spørsmål fra farmasøyt på apotek.
Svar: Når man skal besvare dette spørsmålet hadde det vært det beste å kjenne hele pasientens sykehistorie, og bakgrunn for anleggelse av ileostomi.
Ved ileostomi er det vanligste problemet løs avføring. Diare og dermed væsketap og dehydrering, vil igjen kunne gi obstipasjonstendens. Det er viktig at pasienten er instruert i rikelig væske inntak, og øker væskeinntaket ytterligere i perioder med diaretendens, økt svetting eller feber. Det anbefales å drikke 500 til 750 ml ekstra væske i forhold til utgangspunktet (1). Noen matsorter som absorberer vann kan gi forstoppelse og eventuelt en «propp» som er vanskelig å få ut av ileostomien. Dette gjelder nøtter, tørkede frukter, korn (bl.a. popkorn) og fiberrik mat. Det viktigste er god informasjon og «utdanning» av pasienten i hvilken konsistens avføringen skal ha, slik at pasienten selv kan gjøre justeringer i væske- og matinntak (2). Avføringsmidler anbefales i utgangspunktet ikke, og bør ikke startes uten at pasienten har rådført seg med lege.
Pasienter med ileostomi skal være svært oppmerksomme ved forstoppelse og ved manglende avføring relativt raskt oppsøke lege med tanke på tarmobstruksjon, spesielt ved samtidig symptomer med kvalme og oppkast.
Pasienten har et obstipasjonsproblem. RELIS har tidligere publisert en sak om «Forebygging og behandling av obstipasjon hos sykehjemspasienter», med gjennomgang av generelle retningslinjer ved obstipasjon (3). For generelle råd for behandling av obstipasjon henvises til denne utredningen.
I pasientens tilfelle vil mobilisering og rikelig væske være det primære rådet. Han benytter allerede laktulose. Metoklopramid vil også ha gunstig motilitetsregulerende effekt for denne pasienten ved at det påskynder ventrikkeltømming og tynntarmspassasje (4). Bisakodyl brukes i følge tidligere nevnte RELIS-utredning, som andrevalg dersom man ikke kommer i mål med laktulose. Bruk av makrogol og romoppfyllende midler krever god hydreringstilstand (3). Ut fra opplysningene man har om pasienten, kan bruk av bisakodyl synes nødvendig, dersom han ikke kommer i gang igjen med vanlig avføring etter at denne ble seponert. Men pasienten oppfordres til å gjøre legemiddeljusteringer i samråd med legen sin.
Microlax virker ved at natriumsitrat erstatter vann som er bundet i hard avføring, sorbitol virker avførende ved å stimulere utskillelsen av vann til tarmen og laurylsulfoacetat virker fuktende. Preparatets osmotiske effekt gjør at defekasjonsrefleksen utløses når volumet i rektum øker. Man vil ikke forvente å få samme effekt på ileumslimhinnen hvis man setter Microlax klyster i ileostomien. Microlax er kontraindisert ved intestinal obstruksjon (5), og ved manglende avføring ved en ileostomi, kan man ikke utelukke en slik tilstand.
Konklusjon: For å anbefale avføringsmidler til denne pasienten bør man kjenne hele pasientens sykehistorie og årsak til anleggelse av ileostomi. For øvrig henvises til tidligere RELIS-utredning for generelle råd ved obstipasjon. Pasienter med ileostomi skal ta relativt raskt kontakt med lege hvis man kan mistenke obstruksjon som årsak til manglende avføring på stomien. Microlax-klyster forventes ikke å ha samme effekt på ileum som i rectum-slimhinnen, og man bør heller ikke benytte denne ved mistanke om tarmobstruksjon.
Referenser:- Landmann RG. Routine care of patients with an ileostomy or colostomy and management of ostomy complications.In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 20 Mai 2015).
- Norsk elektronisk legehåndbok. Pasientinformasjon, Ileostomi. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 05. juli 2013).
- RELIS database 2015; spm.nr. 9724, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Afipran. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 04. desember 2014).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Microlax. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 26. November 2014).