Folsyre og formuleringer
Fråga: Folsyre finnes i ulike styrker og formuleringer; f.eks. tabl. 0.1 mg, tabl. 1 mg, tabl. 5 mg, kapsler 4 mg, mixtur 0.2 mg/ml. Hvilke indikasjoner er knyttet til de ulike styrker/formuleringer? Henvendelse fra en farmasøyt som ønsker mer kunnskap om årsaken til at de som bestiller folinsyre ønsker forskjellige styrker.
Svar: Folsyre er nødvendig for flere biokjemiske prosesser i kroppen. Viktigst er å være leverandør av metyl- og formylgrupper i stoffskifteprosesser (1). Mennesket trenger tilførsel av folsyre, noe som vanligvis dekkes av normalkosten. Det er noe varierende opplysninger om behovet, men stort sett ligger anbefalt dietært inntak av folat i størrelsesorden 0.2 mg/dag for menn over 15 år, mens for kvinner 0.18 mg/dag (2). Det kliniske bildet ved folsyremangel er megaloblastær anemi og glossitt. I motsetning til B-12 mangel sees normalt ikke neurologiske symptomer (1).
Folsyre er reseptpliktig i Norge under gruppe C. Likevel finnes det en rekke vitamin/mineraletilskudd i håndkjøp med innhold av folsyre på 0.1 mg.
I Norsk Legemiddelhåndbok (3) finner vi følgende: Behov for tilskudd med folsyre kan ha flere årsaker. Mangel på folsyre som følge av mangelfullt kosthold er sjelden i vårt land unntatt hos alkoholikere. Malabsorpsjon (cøliaki) er viktigste årsak til folsyremangel. Økt behov for folsyre foreligger ved sykdommer som tyreotoksikose og hemolytisk anemi, og også hos gravide, men folsyremangel er likevel sjeldent hos gravide i Norge. Langvarig medikasjon med antiepileptika, fentiaziner, tricykliske antidepressiva og perorale antikonsepsjonsmidler kan en sjelden gang gi folsyremangel.
Dette gjenspeiler nok den medisinske tradisjon i Norge som sier at folsyremangel er sjeldent i vårt land. Videre at dersom det er behov for folsyretilskudd, bør en først og fremst behandle den bakenforliggende årsak. I tråd med dette finner en bare ett registrert preparat av folsyre, nemlig "Nycomed Pharma" sin Folsyre som tablett 0.1 mg. I Felleskatalogens tekst (4) for medikamentet står det under indikasjon: Etablert folsyremangel ved feilernæring eller tilsvarende tilstander som medfører økt behov, nedsatt utnyttelse eller økt nedbrytning av folsyre. Profylaktisk mot folsyremangel ved de samme tilstander.
Imidlertid viser siste års forskning at lavgradig folatmangel er langt vanligere enn tidligere antatt. Videre viser nyere studier at det er et genetisk grunnlag for sviktende folatfunksjon hos 5-10% av befolkningen. Det er rimelig å anta at disse data vil medføre endrede behandlingsrutiner i nær fremtid (5).
Ulike tradisjoner i de forskjellige land gjør at vi finner forskjellige anbefalinger i våre kilder. Avery's Drug Treatment (6) hevder at oral behandling med folsyre vil i de fleste tilfeller gi tilfredstillende resultat, også hos pasienter med malabsorpsjonstilstander. Videre at mange klinikere bruker dose på 0.1-0.3 mg for langtidsbehandling pga. fare for bivirkninger (mulighet for B-12 nevropati, psykiske forstyrrelser) ved høyere dosering. I USA anbefales 0.25 opp til 1 mg/dag ved folsyremangel inntil kliniske symptomer og blodbildet er normalisert. I England derimot er større doser anbefalt; 5 mg/dag ved megaloblastanemi med folatmangel og opp til 15 mg/dag ved diverse anemiske tilstander dersom malabsorpsjon (2).
Det brukes likevel folsyre i høyere dosering i dag også i Norge. Folacin (folsyre) 5 mg tabl. fås fra NMD på registreringsfritak. Ved Haukeland Sykehusapotek opplyser de at den bl.a. er gitt på registreringsfritak til pasienter med høyt S-homocysteinnivå og lavt S-folat.
Folsyre tabletter 1 mg er tilgjengelig fra serviceapotek, Kragerø apotek. På reumatologisk avdeling Haukeland Sykehus brukes denne tablettstyrken rutinemessig hos de pasienter som går på langtidsbehandling med metotrexat. Hensikten er å bidra til normalisering av leverprøver og dempe bivirkninger som kvalme.
Flere kilder oppgir at kvinner som kan bli/er gravide bør anbefales et inntak av folsyre på 0.4 mg daglig (2). I denne forbindelse må det understrekes at det frarådes å dekke dette behovet ved å ta vanlige vitamin/mineraltabletter. Grunnen til dette er at en da samtidig vil innta en langt større dose A-vitamin enn dagsbehovet og dette kan ha en teratogen effekt på fosteret. For kvinner som har spesiell risiko for å få barn med ryggmargsdefekt (i praksis er dette kvinner som tidligere har fått et barn med slik sykdom) anbefales 4 mg/dag. Dette bekreftes av Kvinneklinikken på Haukeland Sykehus. Rent praktisk kan en da gi 4 tabl. à 1 mg eller kapsler 4 mg som lages på apotekene.
Mixtur 0.2 mg/ml lages ved serviceapotek, Ås apotek. Den er beregnet på barn, evt. andre som ikke kan ta tabletter.
I tillegg kan nevnes at det i Norge er registrert formyltetrahydrofolat (Leucovorin 15 mg) som er et derivat av folsyre. Indikasjonen for medikamentet er bruk som antidot etter høydosebehandling med metotrexat (cancerbehandling).
Konklusjon
I Norge er det kun registrert 0.1 mg folsyre som tablett for bruk ved folsyremangel eller økt folsyrebehov. Man kan også få 5 mg tabletter på registreringsfritak dersom det er spesielle behov for høy dosering. I tillegg lages 1 mg tabletter og 4 mg kapsler på apotek. Doseringene brukes først og fremst på hhv. metotrexatbivirkninger og forebygging av ryggmargsdefekter hos foster. Mixtur 0.2 mg/ml lages også på apotek for de pasienter som ikke kan ta tabletter/kapsler. Det er trolig at retningslinjene for behandling med folsyre vil endre seg i løpet av få år pga nyere forskningsresultater.
- Karle H. Hæmatologi 1994; 4. utg.: 135-45.
- Drugdex. Drug Evaluations. Folic Acid. Micromedex database 1974-1995; vol. 84.
- Norsk Legemiddelhåndbok 1994-95: 234.
- Felleskatalog 1994/95: 410.
- Helga Refsum, professor. Farm.inst., Universitetet i Bergen, pers. medd. 7. september 1995.
- Speight TM. Avery's Drug Treatment 1987; 3rd ed.: 1004.