Venlafaksin og klorprotiksen ved forlenget QT-tid
Fråga: Pasient i 60-årene med residiverende depresjoner har senere tid brukt venlafaksin (Efexor) depottabletter 75 mg daglig. Pasienten har nå utviklet en alvorlig agitert depresjon, men vurderes ikke som suicidal. Pasienten har i tillegg nylig oppstått atrieflutter som har blitt vellykket elektrokonvertert. Gjentatte EKG har vist forlenget QT-tid og grenseverdi. På bakgrunn av dette har det ikke vært ønskelig å øke venlafaksindosen på tross av at pasienten ønsker dette. Pasienten har i tillegg tidligere brukt klorprotiksen (Truxal) ved uro, men dette er seponert grunnet forlenget QT-tid. Kardiolog anbefaler at han ikke benytter medikamenter som kan gi forlenget QT-tid, siden han nå har en sårbarhet for dette selv om QT tid ved forrige EKG er innenfor normalområdet. Hvilke retningslinjer finnes for behandling med psykofarmaka ved forlenget QT-tid? Spørsmål fra lege ved DPS.
Svar: RELIS har tidligere omtalt venlafaksin og klorprotiksen ved forlenget QT-tid (1). Et oppdatert litteratursøk har ikke fremkommet med informasjon som endrer på konklusjonen i denne utredningen, og relevante utdrag oppsummeres under:
Forlengning av QT-tiden kan gi opphav til arytmier av typen torsades de pointes (TdP). QTc over 500 ms er beskrevet å medføre en forhøyet risiko for TdP. QT-tid målt under pågående legemiddelbehandling bør sammenlignes med måling fra baseline EKG slik at man kan relatere eventuelle endringer til legemiddelbruk (1).
Risikofaktorer for legemiddelindusert QT-forlengning inkluderer: Alder, kvinnelig kjønn, genetisk disposisjon, hjertesykdom (bradykardi, svikt), hypokalemi, hypomagnesemi, hypokalsemi, kombinasjonsbehandling med legemidler som hver for seg øker QT-tiden, nedsatt eliminasjon av legemidler (spesielt CYP2D6), og samtidig bruk av legemidler som hemmer CYP3A4 (1).
Venlafaksin er i flere kilder oppgitt å være et legemiddel med mulig risiko for QT-forlengelse (1). Valg av antidepressivum hos pasienter med risiko for QT-forlengelse er en terapeutisk utfordring ettersom få legemidler fremstår som helt uten risiko. Generelt er risikoen størst ved høye serumnivåer og overdoser (1).
Forlengelse av QT-tid er en klasseeffekt av antipsykotika og er en doserelatert bivirkning. I en kilde er klorprotiksen angitt å ikke være assosiert med forlengelse av QT-tid ved terapeutiske konsentrasjoner, men i preparatomtalen til Truxal står at behandlingen skal avbrytes hvis QTc-tiden er over 500 ms (1).
I en dansk oversiktsartikkel omtales ubehandlet depresjon i seg selv som en risikofaktor for plutselig hjertedød og forfatterne kommer med anbefalinger om fremgangsmåte ved oppstart av nye legemidler med mulig risiko for QT-forlengelse i en klinisk setting. Forfatterne av artikkelen anbefaler at pasientene evalueres med måling av QT-tid og anamnese på svimmelhet og palpitasjoner etter 1-2 uker (2).
VURDERING
I det aktuelle tilfellet var pasientens QT-tid innenfor normalområdet ved siste måling. En alvorlig behandlingstrengende depresjon må i seg selv oppfattes som en stor helserisiko. Som ved all legemiddelbehandling må det gjøres en nytte-risikovurdering. Pasientens preferanser må også tillegges betydning. Etter vår vurdering kan en forsøke å øke venlafaksindosen med påfølgende kontroll etter 1-2 uker for å undersøke om pasienten tolererer doseøkning. Dersom QT-tiden forlenges betydelig, pasienten får nyoppståtte kardiale symptomer eller doseøkning ikke gir ønsket effekt, bør venlafaksindosen reduseres igjen.
- RELIS database 2014; spm.nr. 8655, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- Fanoe S, Kristensen D et al. Risk of arrhythmia induced by psychotropic medications: a proposal for clinical management. European Heart Journal 2014; 35: 1306–1315.