Frågedatum: 2016-01-14

RELIS database 2016; id.nr. 10444, RELIS Vest

Vektøkning, ødemer og trøtthet ved bruk av litium, citalopram og kvetiapin

Fråga: Dame behandles for bipolar lidelse, i hovedsak depresjon. Hun har i tillegg en krevende hverdag med omsorg for 3 små barn. Man har gjennom flere år kommet frem til at hun trenger litium for å fungere. Hun opplever bivirkninger i form av trøtthet, vektoppgang og ødemer, og har lagt på seg 40 kg siden medisinene ble startet. En del av vektøkningen er perifere ødemer, også i hender og fingre. Lege tenker at ødemene kan bidra til trøttheten, og lurer på om det kan være aktuelt å forsøke vanndrivende medikament. Er det noen anbefalinger om en slik kombinasjon? Vil dette øke faren for nyreskade? Pasienten bruker i tillegg citalopram og kvetiapin, og er ellers somatisk frisk. Serumkonsentrasjonsmåling av litium oppgis til 0,5 mmol/L.

Svar: Medikamentindusert vektøkning Vektøkning er en relativt vanlig bivirkning av litium, citalopram og kvetiapin (1). Alle SSRI er kjent for å disponere for vektøkning, særlig ved langtidsbehandling. Fluoksetin er det SSRI som gir minst vektoppgang (2). Kvetiapin er kjent for å gi en negativ metabolsk profil, med vektøkning, endring av glukose- og lipidstatus og hypertensjon (1c). Man har ikke sett en klar doserelasjon for vektøkning ved kvetiapin (3). I enkelte tilfeller skyldes vektøkning økt appetitt med en form for karbohydrat- «craving» (4). En studie fant økt forekomst av vektøkning og somnolens ved samtidig bruk av kvetiapin og litium, sammenlignet med placebo (1c). Vektøkning ved litiumbehandling er doserelatert (5). Litium kan i noen tilfeller gi uttalt tørste, og det er da viktig å stille tørsten med lav-kaloridrikke for unngå vektøkning (1c).

Selv om endokrine årsaker til overvekt er forholdsvis sjeldne, er dette tilstander som bør utelukkes. Man bør være oppmerksom på at særlig litium, men også kvetiapin kan påvirke tyroideafunksjonen med risiko for hypotyreose. For pasienter som behandles med litium forekommer hypotyreose hos 5-35 %. Forekomsten er hyppigst hos kvinner og ved langtids bruk. Det regnes som obligatorisk med regelmessig monitorering av thyroideafunksjonen (1a,c).

Medikamentindusert ødem
Ødem er en vanlig bivirkning av litium (1a). Det foreligger flere kasuistikker om kvetiapin- indusert perifert ødem, også ved bruk av lave doser. Mekansimen bak dette antas bl. a å være a-1-adrenerg blokkering med påfølgende perifer vasodilatasjon, økt kapilært hydrostatisk trykk og påfølgende transudering av væske til interstitium. I tillegg kan blokkering av M1-, H1- og 5HT2-reseptorene føre til inhibering av inositoltrifosfat som gir relaksasjon av glatt muskulatur, vasodilatatsjon og ødem (6,7). Også litium interfererer med inositoltrifosfat, noe som kanskje kan ytterligere forsterke denne effekten (5). I følge preparatomtalen til citalopram angis ødem som en mindre vanlig bivirkning (1b).

Trøtthet
Alle de tre medikamentene pasienten bruker har trøtthet som en svært vanlig bivirkning. For både litium og kvetiapin vil trøtthet ofte avta etter de første behandlingsukene, mens effekten er doseavhengig for citalopram (1). Trøtthet kan også være et symptom på grunnlidelsen. Alvorlig fedme og metabolske endringer kan ytterligere bidra til trøtthet. Fedme predisponerer bl.a for søvnapnè, som gjerne manifesterer seg som trøtthet på dagtid (8).

Bruk av diuretika
Det foreligger ingen direkte kontraindikasjon mot å forsøke diuretika sammen med de aktuelle medikamentene, men dette bør gjøres under tett oppfølging av pasienten. Tiazider kan redusere renal utskillelse av litium, mens slyngediuretika og amilorid ikke influerer på renal ekskresjon av litium (1a). Effekten av tiazider vil være en økning i serumkonsentrasjonen av litium, kaliumsparende diuretika senker serumkonsentrasjonen, mens slyngediuretika kan både øke og senke serumkonsentrasjonen. Ved dehydrering øker serumkonsentrasjonen av litium, med økt risiko for toksisitet. Det vil være viktig med hyppig monitorering av serumkonsentrasjonen. Samtidig bør nyrefunksjonen og elektrolyttstatus følges tett (1a,4,5). I enkeltkasuistikker beskrives effekten av diuretikabehandling på medikamentinduserte ødemer som sparsom og til dels kortvarig, slik at man bør vurdere klinisk nytteeffekt underveis.

KONKLUSJON
Den aktuelle pasienten bruker flere medikament som alle kan medføre vektøkning, perifere ødemer og trøtthet. Hvorvidt samtidig bruk kan gi en additiv økning av disse bivirkningene kan ikke utelukkes. Vi har ingen kjennskap til tidsmessig relasjon for oppstart av de ulike medikamentene, behandlingsvarighet eller oppstart/tidsintervall av de ulike symptomene. Ved behandling med kvetiapin anbefales monitorering for metabolsk syndrom, inkludert lipid- og glukosestatus og blodtrykk. Dette bør uavhengig av medikamentbruk følges jevnlig hos pasienter med alvorlig overvekt. Hos den aktuelle pasienten bør også andre årsaker til overvekt bør vurderes. Hypotyreose er relativt hyppig sett ved litiumbehandling og må utelukkes. Også andre årsaker til perifere ødemer bør vurderes hos en pasient som i utgangspunktet er somatisk frisk, selv om medikamentbivirkning kan være årsaken. Det er ingen direkte kontraindikasjon mot å forsøke symptomatisk behandling med diuretika, men dette bør gjøres under tett oppfølging av elektrolytter, nyrefunksjon og hyppig serumkonsentrasjonsmåling av litium.

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Litionitt b) Cipramil c) Seroquel. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Søk 13. januar 2016).
2. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: pharmacology, administration, and side effects. Version 47.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. januar 2016).
3. Musil R, Obermeier M et al. Weight gain and antipsychotics: a drug safety review. Expert opin drug saf 2015; 14 (1): 73-96.
4. Kluge M, Dietzel J. Substantial weight gain associated with severe carbohydrate craving in a patient receiving quetiapine. Psychiatry clin neurosc 2013; 67 (3): 189-90.
5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Litium. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. desember 2015).
6. Chen CY, Yeh YW. Pedal edema associated with addition of low-dose quetiapine to valproate treatment in bipolar diserder. Prog neuropsychopharmacol boil psychiatry 2009; 33 (8): 1551-2.
7. McSkimming AJ, Dham P et al. Peripheral oedema in quetiapine therapy. Aust N Z J psychiatry 2012; 46 (8): 790-91.
8. Norsk elektronisk legehåndbok. Overvekt og fedem. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 3. juni 2015).