Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


ME/Kronisk trøtthets syndrom og behandling av depresjon og søvnvansker



Fråga: Allmennlege har en pasient med diagnosen ME. Hun plages i tillegg med angst og spenninger i kroppen. Hun står på escitalopram (Cipralex) 15 mg daglig. Legen registrerer at hennes forbruk av smertestillende går opp og hun ønsker også sovetabletter (zopiklon). Legen ønsker ikke å behandle henne med vanedannende medikament. Hydroksyzin (Atarax) og amitriptylin (Sarotex) interagerer med escitalopram, men er det en absolutt kontraindikasjon, eller kan man for eksempel gi amitriptylin i en liten kveldsdose? Eventuelt andre forslag?

Svar: ME/kronisk utmattelses syndrom er en komplisert diagnose, der en har få behandlingsalternativer og ingen etablert kurativ behandling. Det anbefales at man behandler komorbide tilstander, som kan forsterke symptomer, som for eksempel angst, depresjon og søvnproblemer (1).

Når det gjelder kombinasjonen av amitriptylin (Sarotex) eller hydroksyzin (Atarax) og escitalopram (Cipralex), har RELIS tidligere svart på flere spørsmål som omhandler disse medikamentene og risiko forlenget QT-tid (2-4). I den siste utredningen nevnes at de europeiske legemiddelmyndighetene nå kontraindiserer bruk av citalopram og escitalopram til pasienter som bruker andre legemidler med kjent risiko for QT-forlengelse, samt til pasienter med risiko for QT-forlengelse. Risikoen er størst ved oppstart av behandlingen og er doseavhengig (2). Det vil si at både kombinasjonen med escitalopram og amitriptylin, og escitalopram og hydroksyzin er kontraindisert. I USA er imidlertid ikke disse kombinasjonene kontraindisert, men nevnt under forsiktighetsregler. Farmakokinetiske og farmakodynamiske studier av escitalopram kombinert med andre legemidler som forlenger QT-intervallet er imidlertid ikke utført.

En mulighet for pasienten siden det er ønske om både antidepressiv effekt i tillegg til effekt på søvn og smerter er å skifte ut escitalopram med amitriptylin. Det anbefales da gradvis nedtrapping av escitalopram til 10 mg daglig en periode. Deretter 1 uke med 5 mg escitalopram og så direkte skifte til amitriptylin i lav dose 25-50 mg daglig. Deretter kan man øke opp amitriptylin-dosen gradvis i forhold til effekt. Pasienten bør følges tett pga en teoretisk mulighet for serotonin syndrom, eller andre seponeringsbivirkninger (5).

Alimemazin (Vallergan) kan kombineres med escitalopram. Alimemazin i kombinasjon med amitriptylin kan gi økte antikolinerge effekter, men kan kombineres (6).

Melatonin i depotformulering (Circadin) er godkjent til behandling for søvnforstyrrelser i aldersgruppen over 55 år. Melatonin som ikke er depotformulert er tilgjengelig i Norge ved at legen må søke registreringsfritak. Noen pasienter i gruppen med ME/kronisk utmattelses syndrom rapporterer effekt på innsovning ved bruk av melatonin (7).

Det er viktig i denne pasientgruppen, som ved behandling av søvnproblemer generelt å anbefale god «søvnhygiene» og prøve avspenningsøvelser, tilstrebe et «normalt» søvnmønster ved å legge seg og stå opp til faste tider osv (8).

Selv om spørsmålsstiller ikke ønsker å sette pasienten på vanedannende medikament som zopiklon, er det en mulighet å forsøke medikamentet gjennom tett oppfølging og informasjon til pasienten (om tilvenningsfare og mulighet for at medikamentet mister ønsket virkning). Noen pasienter med ME/kronisk utmattelses syndrom med store søvnproblemer opplever at det er gunstig å kunne ha et medikament til de dagene de virkelig trenger å få sove. Slik at et regime der man for eksempel bruker medikamentet maks x 2- 3 ukentlig over en periode kan forsøkes (9).

Zopiklon kan kombineres med escitalopram, eller eventuelt amitriptylin dersom man ønsker å forsøke skifte mellom disse.

Konklusjon: Både kombinasjonen med escitalopram og amitriptylin, og escitalopram og hydroksyzin kan øke risiko for forlenget QT-tid. En mulighet hos aktuelle pasient kan være å skifte fra escitalopram til amitriptylin for bedre effekt på søvn og smerter. Andre aktuelle medikamenter for søvn er alimemazin, metalonin og zopiklon.

Referenser:
  1. Stephen J Gluckman, MD. Treatment of systemic exertion intolerance disease (chronic fatigue syndrome). In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 16. November 2015).
  2. RELIS database 2015; spm.nr. 10125, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
  3. RELIS database 2015; spm.nr. 4175, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
  4. RELIS database 2014; spm.nr. 5244, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
  5. Psychiatrienet. http://wiki.psychiatrienet.nl/index.php/Escitalopram-amitriptyline (Søk: 18. Januar 2016)
  6. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 19. Januar 2016).
  7. Overlege. Haukeland Universitetssykehus, pers.medd. 19. Januar 2016.
  8. Michael H Bonnet, PhD. Treatment of insomnia. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 23. November 2015).
  9. Overlege. Haukeland Universitetssykehus, pers.medd. 19. Januar 2016.