Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Bruk av muskelavslappende legemidler ved akutte, lave ryggsmerter



Fråga: Lege har hatt flere pasienter med lave ryggsmerter som ved tidligere episoder av ryggsmerter har fått muskelavslappende medikamenter i utlandet. Av medikamentene som nevnes er syklobenzaprin og diazepam. Hvor effektive er slike medikamenter mot lave ryggsmerter? Anbefales muskelavslappende, enten i stedet for, eller i tillegg til NSAIDs? Finnes det noe preparat tilsvarende syklobenzaprin i Norge?

Svar: Medikamentell behandling er ofte nødvendig ved akutte lave ryggsmerter, selv om dette kun har symptomlindrende effekt. Som førstevalg anbefaler både norske og internasjonale retningslinjer paracetamol eller NSAIDs, dersom det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved manglende effekt anbefales en kombinasjon av disse to, evt. med tillegg av svake opioider som kodein eller tramadol (1-4). Britiske retningslinjer foreslår det samme, og at man også kan vurdere å legge til trisykliske antidepressiva (3). Amerikanske retningslinjer foreslår å legge til muskelrelaksantia ved manglende effekt av paracetamol/NSAIDs (4).

Muskelrelaksantia

En rekke medikamenter i klassen muskelrelaksantia er godkjent av FDA. Undergruppen antispasmodika deles grovt inn i benzodiazepiner (BZD) og ikke-BZD. I klassen ikke-BZD tilhører bl.a karisoprodol, syklobenzaprin. Ingen av disse medikamentene er tilgjengelige i Norge (5).

Eksakt virkningsmekanisme for medikamentene i denne gruppen er dårlig kjent, men man tror at den muskelrelakserende effekten i hovedsak skyldes sedasjon (4,5). Alle har en generell dempende effekt på sentralnervesystemet. Særlig blant eldre pasienter rådes det til forsiktig bruk pga risiko for antikolinerge effekter, fall og frakturer (5). Alle medikamentene i denne klassen vil påvirke pasientens evne til arbeid og bilkjøring (4).

For medikamentene både i ikke-BZD- og BZD-gruppen må man være oppmerksom på risikoen for misbruk og utvikling av avhengighet (5). Karisoprodol (Somadril) var tidligere tilgjengelig i Norge, men ble på trukket fra markedet både i Norge og EU grunnet misbrukspotensiale (6,7). Karisoprodol står i dag på Negativlisten, og utleveres bare etter spesiell tillatelse fra Statens legemiddelverk (8). Muligens er misbrukspotensialet noe mindre for syklobenzaprin, som har strukturell likhet med trisykliske antidepressiva, og også lignende bivirkningsprofil (4,5,9).

Bruk av muskelrelaksantia ved akutte ryggsmerter

I en Cochraneoversikt fra 2008 har ikke-BZD-muskelrelaksantia vist å gi bedre symptomatisk lindring enn placebo ved akutte lave ryggsmerter, men med betydelig risiko for bivirkninger. Effekten av muskelrelaksantia sammenlignet med smertestillende eller NSAIDs er lite studert, og kombinasjoner av ikke-BZD og NSAIDs viser sprikende resultater. Det er liten forskjell i effekt mellom de ulike ikke-BZD. Evidensgrunnlaget for BZD ved akutte ryggsmerter er dårlig og bruken er omdiskutert (10).

En nylig publisert randomisert, kontrollert studie fant ingen tilleggseffekt ved å legge til syklobenzaprin, oksykodon/paracetamol eller placebo til naproksen, når man sammenlignet bedring av ryggsmerter i de tre gruppene etter 1 uke og 3 måneder. Selv om halvparten fortsatt hadde behov for smertestillende etter én ukes behandling, ønsket om lag 2/3 av alle pasientene i studien å få sammen medikamenter i tilfelle en fremtidig episode akutte ryggsmerter. Dette kan styrke mistanken om at en pasient som tidligere har fått muskelrelaksantia vil ønske å få samme preparat neste gang tilstanden inntreffer. Studien konkluderer med at det ikke er bedre effekt av kombinasjonsbehandling sammenlignet med naproksen i monoterapi (11).

KONKLUSJON

Dokumentasjonen for bruk av muskelrelaksantia ved lave ryggsmerter er sparsom, og det er lite som tyder på at disse medikamentene gir bedre symptomatisk lindring enn smertestillende og NSAIDs. Bivirkningsprofilen for muskelrelaksantia ugunstig, og trolig har alle preparater i denne gruppen misbrukspotensiale. Ingen muskelrelaksantia i klassen ikke-benzodiazepiner er tilgjengelig på det norske markedet.

Referenser:
  1. Lærum E, Brox JI et al. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter – med og uten nerverotsaffeksjon. Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser og Helsedirektoratet. Publisert 2007. www.helsebiblioteket.no.
  2. Norsk elektronisk legehåndbok. Korsryggsmerter. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 26.novemer 2015).
  3. NICE Guidelines. Low back pain in adults: early management. Publisert 27. mai 2009. www.nice.org.uk.
  4. Knight CL, Deyo RA et al. Treatment of acute low back pain. Version 35.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11. mars 2016).
  5. Witenko C, moorman-Li R et al. Considerations for the appropriate use of skeletal muscle relaxants for the management of acute low back pain. P&T, 2014; 39(6): 427-35.
  6. Skotland S. Somadril vekk fra markedet i EU. http://www.farmatid.no/id/331.0. Lest 17. Mars 2016.
  7. Buajordet I, Madsen S. Somadril trekkes i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127:1397.
  8. Statens legemiddelverk. Negativlisten. http://www.legemiddelverket.no. Sist oppdatert 15. juni 2015.
  9. Braschi E, Garrison S et al. Cyclobenzaprine for acute back pain. Can fam physician, 2015; 61 (12): 1074.
  10. van Tulder MV, Touray T et al. Cochrane back review group. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the cochrane collaboration. Spine 2003: 28(17); 1978-92.
  11. Friedman BW, Dym AA et al. Naproxen with cyclobenzaprine, oxycodon/acetaminophen, or placebo for treating acute low back pain. JAMA, 2015; 314(15):1572-80.