Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Behandling med kalsium- og vitamin D-tilskudd ved osteoporose, retningslinjer og kardiovaskulær risiko



Fråga: Lege i allmennpraksis kjenner til mulig sammenheng mellom behandling med kalsium- og vitamin D-tilskudd og hjertesykdom. Han har fått med seg at en ny studie sår tvil om effekt av behandling med kalsium og vitamin D tilskudd ved osteoporose og osteopeni. Han har mange pasienter som bruker dette, også i kombinasjon med bisfosfonater og lurer på hva som er gjeldende retningslinjer på området.

Svar: Retningslinjer for kalsium og vitamin D tilskudd i forbindelse med osteoporose/osteopeni Norsk retningslinje for forebygging og behandling av osteoporose anbefaler til begge kjønn et daglig inntak av kalsium på 800 mg/dag. Anbefalt vitamin D inntak er 7,5 mikrogram/dag, økende til 10 mikrogram/dag hos personer over 60 år. Pasienter med osteoporose som ikke får tilfredsstilt sitt behov for vitamin D og kalsium via kosten og soleksponering anbefales tilskudd av kalsium (500-1000 mg/dag) og vitamin D (10-20 µg /dag). Retningslinjen går ut ifra at kombinert tilskudd av kalsium og vitamin D reduserer risikoen for brudd hos eldre kvinner og inneholder eksempler på kilder til kalsium og vitamin D i noen vanlige matvarer (1). Flere andre norske senere anbefalinger refererer til rådene i denne retningslinjen (2,3).

Forfatterne av en oversiktsartikkel i UpTodate revidert i 2016 anfører at optimalt inntak av kalsium og vitamin D er ukjent men foreslår selv inntak av (kostholdsbasert og tilskudd summert) 1200 mg kalsium og 800 IE (= 20 µg) vitamin D daglig for de fleste postmenopausale kvinner med osteoporose. Selv om optimalt inntak ikke er fastslått hos premenopausale kvinner eller hos menn med osteoporose foreslåes 1000 mg kalsium og 600 IE (= 15 µg) vitamin D. Det anbefales at > 50 % av dette kommer fra kosten (4).

Effekt av kalsium/vitamin D-tilskudd på osteoporose
Forfatteren av den samme UpToDate artikkelen skriver at store prospektive randomiserte studier viser effekt av kalsium- og vitamin-D tilskudd på bentetthet hos pasienter med osteoporose. Selv om en del studier har rapportert positiv effekt av kalsium eller kalsium og vitamin D på bentetthet hos postmenopausale kvinner og eldre osteoporotiske menn er resultater med hensyn til effekt på frakturrate mer variable (4).

Forfatterne av en Cochrane oversiktsartikkel publisert i 2014 tok for seg forebyggende effekt av vitamin D med og uten kalsium på brudd hos eldre personer med og uten etablert osteoporose. Forfatterne konkluderer med at behandling med vitamin D alene i dagens formuleringer og doser ikke forhindrer brudd. Vitamin D kombinert med kalsium derimot kan muligens forebygge både hoftebrudd og andre brudd (7).

Forfatterne av en annen oversiktsartikkel oppsummerer retningslinjene fra flere amerikanske medisinske foreninger og konkluderer men at tilskudd av kalsium og vitamin D fortsatt er anbefalt, men at hos individer som klarer å oppnå tilstrekkelig inntak via kosten er tilskudd ikke nødvendig (8).

En gruppe fra New Zealand hevder i en rekke publikasjoner at det pågår et overforbruk av kalsium- og vitamin D-tilskudd og at en ikke vet om dette forebygger frakturer (6,9,10).

Sammenheng mellom kalisum/vitamin D-tilskudd og hjertesykdom
RELIS har tidligere omtalt bruk av kalsiumtilskudd og risiko for hjertesykdom, sist gang i 2013. Spørsmålsstiller får oversendt denne utredningen. Konklusjonen i utredningen var at kalsiumtilskudd og sammenhengen med økt risiko for kardiovaskulær sykdom er omdiskutert. Noen data tyder på at det kanskje er en sammenheng mellom risiko for kardiovaskulær sykdom og hvor mye kalsium som inntas, og at for høyt inntak kan ha negativ effekt (5,6). I UpToDate oppsummeringen argumenteres det på bakgrunn av samme årsak for å unngå overdrevet kalsiumtilskudd, å unngå doser > 500 mg tatt samtidig og å tilstrebe økt inntak i kosthold fremfor tabletter (4).

Kalsium, Vitamin D tilskudd og komorbiditet
En nyere Cochrane gjennomgang viste ingen økt mortalitet ved bruk av kalsium og vitamin D, de samme forfatterne fant en liten men signifikant økning i gastrointestinale plager og nyresykdom assosiert med vitamin D og kalsiumbruk (7). Ved noen komorbiditeter skal dosene av tilskudd endres (4). Forfatterne av en annen oversiktsartikkel minner i tillegg om faren for den sjeldne men alvorlige tilstanden bisfosfonat-indusert hypokalsemi hos personer med ikke avdekket vitamin D mangel, lavt kalsium inntak, redusert nyrefunksjon eller hyperparatyroidisme og behov for å korrigere slike avvik før oppstart av bisfosfonater (8).

OPPSUMMERING
Nasjonale retningslinjer for forebygging av osteoporose er uendret siden 2005. Disse anbefaler inntak av 500-1000 mg kalsium og 10-20 µg /dag vitamin D daglig enten via kosthold eller tilskudd for å forebygge osteoporose og bruddrisiko. Det pågår en debatt i internasjonal litteratur rundt kalsium og vitamin D både med hensyn til effekt på bruddrisiko og med hensyn til økt risiko for hjertesykdom. Vi har ikke funnet dokumentasjon som tilsier at en bør avvike fra de foreliggende anbefalingene. Studier viser motstridende funn angående sammenheng mellom kalsiumtilskudd og økt risiko for kardiovaskulær sykdom, en eventuell risiko kan være knyttet til bruk av høye doser kalsium. Studier viser klart redusert bentap ved kalsiumskudd (med eller uten vitamin D) til postmenopausale kvinner, men dokumentasjonen for frakturforebyggende effekt av kalsium- og vitamin D-behandling er mer sprikende.

Referenser:
  1. Helsedirektoratet. Nasjonal-faglige-retningslinje-for-forebygging-og-behandling-av-osteoporose-og-osteoporotiske-brudd-IS-1322. https://helsedirektoratet.no/ Utgitt: 1.desember 2005.
  2. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Osteoporose. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22.05.2013).
  3. Norsk geriatrisk forening. Prosedyre for håndtering av osteoporose. https://legeforeningen.no. (Oppdatert 26.03.2010)
  4. Rosen H. Calcium and vitamin D supplementation in osteoporosis. Version 34.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 02.02.2016).
  5. RELIS database 2012; spm.nr. 7582, RELIS Vest.(www.relis.no)
  6. RELIS database 2013; spm.nr. 3289, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
  7. Avenell A, Mak JC. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in postmenopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014 14;4:CD000227.
  8. Wilczynski C, Camacho P. Calcium Use in the Management of Osteoporosis: Continuing Questions and Controversies. Curr Osteoporos Rep (2014) 12:396–402.
  9. Grey A, Bolland M. Web of industry, advocacy, and academia in the management of osteoporosis. BMJ 2015; 351: h3170.
  10. Bolland M, Leung W et al. Calcium intake and risk of fracture:a systematic review. BMJ. 2015; 351: h4580.