Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Valg av behandling mot angst ved polyfarmasi og hjerteproblematikk



Fråga: Forespørsel fra lege om behandling av angstproblematikk. Pasienten har vært omfattende hjertesyk i mange år, og bruker acetylsalisylsyre (Albyl-E), allopurinol (Allopur), bisoprolol, amiodaron (Cordarone), ezetimib (Ezetrol), furosemid (Furix), kaliumklorid (Kaleroid), atorvastatin (Lipitor), warfarin (Marevan), omega-3-triglyserider (Omacor), mirtazapin (Remeron), ramipril (Triatec) og vitamin B-kompleks (TrioBe). Mirtazapin har ikke indikasjonsområde ved angst, og det er ønskelig å legge til et medikament som er indisert ved angstproblematikk. Lege har selv sett at det blant annet er problematisk å starte med venlafaksin (Efexor) på grunn av økt blødningsfare og risiko for arytmi eller escitalopram (Cipralex) på grunn av økt risiko for arytmi. Legen lurer på om paroksetin (Seroxat) kan være et aktuelt medikamentvalg, eller om det eventuelt er andre behandlingsregimer som kan passe med tanke på interaksjoner og risiko ved hjertelidelse.

Svar: Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI), som paroksetin, eller selektive serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere (SNRI), er stort sett førstevalg ved behandling av angst. Blant SSRI’ene trekkes spesielt paroksetin, sertralin, citalopram og escitalopram frem, og blant SNRI’ene venlafaksin. Alle disse nevnte legemidlene har dokumentert effekt ved generalisert angstlidelse (1, 2).

Svaret tar utgangspunkt i mulige interaksjoner mellom paroksetin og pasientens øvrige legemidler. Valg av medikament må ellers baseres på pasientens nåværende og tidligere kliniske tilstand.

Det kan foreligge en mulig økt risiko for gastrointestinal blødning ved samtidig bruk av SSRI og platehemmere som acetylsalisylsyre og antikoagulantia som warfarin, men data er noe motstridende. Denne interaksjonen er antatt å skyldes additive farmakodynamiske effekter ved at serotoninopptaket til blodplatene hemmes, noe som kan føre til serotoninmangel i platene. Serotoninutskillelse fra blodplatene har en viktig funksjon i hemostasen ved å forsterke plateaggresjonen. Ved kombinasjon av denne type legemidler rådes det til til økt oppmerksomhet på blødningstendens (3-7).

Studier indikerer at interaksjonen mellom SSRI og warfarin manifesterer seg hovedsakelig hos eldre. Denne interaksjonen gir ikke utslag på INR-måling, og det rådes til å vurdere om tilpasning av warfarindosen til en INR-verdi i det lavere terapeutiske område vil være fornuftig (3).

SSRI som legemiddelklasse har blitt assosiert med forlenget QT-tid, men klasseeffekten antas å hovedsakelig kunne tilskrives citalopram og escitalopram. Paroksetin ble i en nyere meta-analyse ikke funnet å gi en signifikant økning i QT-tid (8). En av kildene rapporterer imidlertid en mulig interaksjon mellom paroksetin og amiodaron som kan gi en økt risiko for forlenging av QT-tid. EKG-monitorering kan derfor anbefales (7).

Ved kombinasjon av SSRI og mirtazapin oppgir enkelte kilder økt risiko for serotonergt syndrom (5-7).

KONKLUSJON
Ved kombinasjon av paroksetin med pasientens øvrige oppgitte legemidler, foreligger en mulig økt blødningsrisiko, som ikke vil gi stigning i INR, samt en mulig økt risiko for forlenget QT-tid. Disse interaksjonene vil også gjelde ved tillegg av et annet SSRI eller SNRI, og behandlingsvalg må styres ut fra klinisk tilstand og eventuelt tidligere utprøvde legemidler.

Referenser:
  1. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Generalisert angst. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 22. desember 2015).
  2. Bystritsky A. Pharmacotherapy for generalized anxiety disorder in adults. Version 27.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2016).
  3. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 20. april 2016).
  4. Sundhedsstyrelsen (Danmark). Den nationale Interaktionsdatabase. http://www.interaktionsdatabasen.dk/ (Søk: 20. april 2016).
  5. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 20. april 2016).
  6. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 20. april 2016).
  7. Micromedex® 2.0 (online). Drug Interactions. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 20. april 2016).
  8. Beach SR, Kostis WJ et al. Meta-analysis of selective serotonin reuptake inhibitor-Associated QTc prolongation. J Clin Psychiatry 2014; 75 (5):e441-9.