Norwegian flag

Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Vedvarende angioødem utløst av ACE-hemmer



Fråga: En pasient har fått angioødem utløst av ACE-hemmer. Etter 1,5 år har han fortsatt hevelse og rødhet i lepper og den ene siden av ansiktet både utvendig og innvendig i munnen. Av medikamenter bruker han bendroflumetiazid/kalium og cetirizin. Tannlege spør om cetirizin kan påvirke opphopningen av bradykinin som sees ved angioødem og dermed vedlikeholde hevelsen?

Svar: Mekanismer for opphopning av bradykinin
Bradykininmediert angioødem skyldes opphopning av bradykinin, enten grunnet overproduksjon eller hemmet nedbrytning.

Redusert nedbrytning av bradykinin skyldes som regel en direkte hemmende effekt av ACE-hemmere. Bruk av ACE-hemmere kan også avdekke en mangel på C1-inhibitor (C1-INH)(1). Redusert nivå eller funksjon av C1-INH gir gjennom aktivering av komplementsystemet, koagulasjonskaskaden eller fibrinolyse, aktivering av kallikrein-kininsystemet, som igjen fører til overproduksjon av bradykinin (1-4). C1-INH-mangel kan være arvelig eller ervervet, og abnormalitet i komplementsystemet kan fluktuere og bli gradvis mer abnormal over tid. En del tilfeller av ervervet C1-INH-sykdom skyldes bakenforliggende lymfoproliferativ sykdom (1), der klonal ekspansasjon av antistoff som bindes til C1-INH gir funksjonell C1-INH-mangel (5).

Også mastcelle-degranulering, som gir histamin-mediert angioødem, kan påvirke bradykininproduksjonen. Man tror mekanismen bak dette er aktivering av faktor XII (3,6), som igjen aktiverer kallikrein-kininsystemet.

Vi har ikke funnet noen dokumentasjon for at bruk av antihistaminer som f.eks cetirizin fører til en opphopning av bradykinin.

Angioødem uløst av ACE-hemmere
Angioødem indusert av ACE-hemmer vil hos de fleste bedres etter seponering av utløsende medikament (2,7), men episoder kan forekomme i flere måneder etter seponering av ACE-hemmer. Dersom ingen bedring sees etter noen måneder anbefales det at sjeldnere utløsende årsaker til angioødem eller annen bakenforliggende tilstand utredes (2,8). Andre årsaker enn angioødem som årsak til pasientens symtpomer bør også vurderes.

Behandling
Vi vet ikke om den aktuelle pasienten behandles med cetirizin pga av angioødem, men bradykinin-mediert angioødem responderer ofte dårlig på antihistaminer. I noen tilfeller kan høyere dose antihistamin ha effekt (2,7). Traneksamsyre, som reduserer dannelsen av bradykinin gjennom hemming av omdannelsen av plasminogen til plasmin, kan også forsøkes ved manglende respons på antihistamin. Icatibant, en bradykinin B- reseptor antagonist, eller C1-INH- konsentrat brukes ved hereditært angioødem, og har i noen tilfeller effekt mot ACE-indusert angioødem (2,9).


OPPSUMMERING
Angioødem utløst av ACE-hemmere skyldes redusert nedbrytning av bradykinin. Anfall av angioødem kan forekomme i flere måneder etter seponering av ACE-hemmer. Ved vedvarende anfall bør utredning av alternativ utløsende årsak eller bakenforliggende tilstand vurderes. Vi har ikke funnet noen dokumentasjon for at antihistaminer, som f.eks cetirizin kan føre til opphopning av bradykinin.

Referenser:
  1. Zuraw B, Bingham CO. An overview of angioedema: pathogenesis and causes. Version 16.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 17. november 2014).
  2. Powell RJ, Leech SC et al. BSACI guideline for the management of chronic urticarial and angioedema. Clin exp allerg 2015; 45(3): 547-65.
  3. Hofman Z, Maat S et al. Bradykinin: inflammatory product of the coagulation system. Clinic rev allerg immunl, e-publisert 28. april 2016. http://link.springer.com.
  4. Zeerleder S, Levi M. Hereditary and acquired C1-inhibitor-dependent angioedema: from pathophysiology to treatment. Ann Med 2016; 48(4):256-67. www.tandfonline.com. E-publisert 26.mars 2016
  5. Cicardi M. Acquired C1 inhibitor deficiency: clinical manifestations, epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. Version 9.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 11.april 2016).
  6. Hofman Z, Maat S et al. Bradykinin: inflammatory product of the coagulation system. Clinic rev allerg immunl, e-publisert 28. april 2016. http://link.springer.com.
  7. Guyer AC, Banjeri A. ACE inhibitor-induced angioedema. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4.juni 2015).
  8. Wu MA, Perego F et al. Angioedema phenotypes: disease expression and classification. Clinic rev allerg immunol. www.link.springer.com. E-publisert 26.april 2016.
  9. Hermanrud T, Duus N et al. The use of plasma-derived complement C1-esterase inhibitor concentrate (Berinert) in the treatment of angiotensin converting enzyme-inhibitor related angioedema. Case rep emerg med 2016. www.hidawi.com. E-publisert 31. mars 2016.