Frågedatum: 2016-06-08

RELIS database 2016; id.nr. 10833, RELIS Vest

Intramuskulær vitamin B12: Hydrokso- og cyanokobalamin og preparatvalg

Fråga: Spørsmål fra farmasøyt ved sykehusapotek angående behandling med intramuskulær hydrokso- og cyanokobalamin: Hva er anbefalt preparatvalg og dosering ved oppstart med B12-injeksjoner? Beskrivelsene av doseringshyppighet og preparatvalg i norsk legemiddelhåndbok og preparatomtaler oppleves som utydelige. Farmasøyten spør også om ikke hydroksokobalamin vil ha redusert effekt ved oppstart av behandlingen ettersom det er en depotformulering?

Svar: Valg av legemiddelform, vitamin B12-preparat og doseringsregime styres av indikasjon for behandling og klinisk vurdering av pasientens tilstand.

Ved pernisiøs anemi skal hydroksokobalamin administreres intramuskulært med doseringen 1 mg hver dag eller annenhver dag, totalt 5 injeksjoner (1). Dersom pasienten har nevrologiske symptomer skal behandlingen fortsette med 1 mg annenhver uke inntil tydelig effekt på symptomene, eller i minst seks måneder. Deretter livslang behandling med 1 mg minst hver andre til tredje måned.

Dersom pasienten har B12-mangel blir det en klinisk vurdering om det er behov for farmakologisk behandling, og hvorvidt det kreves intensiv behandling med intramuskulære B12-injeksjoner eller om det er tilstrekkelig med peroral behandling (2). Uavhengig av klinisk status bør bakenforliggende årsak til B12-mangelen utredes, ettersom dette vil være avgjørende for et eventuelt behov for monitorering av B12-status og vedlikeholdsbehandling.

Hydroksokobalamin har i Norge handelsnavnet "Vitamin B12 Depot", men er ikke en depotformulering med forsinket frisetting av kobalamin slik det tidligere markedsførte preparatet Betolvex var (3). Vitamin B12 er et vannløselig vitamin og konsekvensen av dette er at cirka 85% av administrert dose cyanokobalamin er utskilt renalt innen 24 timer (4). Ettersom hydroksokobalamin i større grad binder til proteiner forventes det at cirka 30% av dosen er utskilt renalt innen 48 timer (3).

På grunn av disse forskjellene i eliminasjonshastighet har det vært foreslått at hydroksokobalamin kan doseres betydelig sjeldnere enn cyanokobalamin, typisk hver 2. eller 3. måned istedet for hver måned (3,5). Andre påpeker at det er flere studier som viser liten eller ingen forskjell i B12-plasmaprofil og total mengde B12 i kroppen ved de to behandlingene. Ettersom det også er stor variasjon i effekt fra pasient til pasient, anbefaler de fleste klinikere i USA månedlig vedlikeholdsdose uavhengig av preparatvalg (5). I Storbritannia skal hydroksokobalamin brukes dersom det er indikasjon for behandling med B12-injeksjon, mens cyanokobalamin kun er anbefalt brukt som peroral behandling (6).

KONKLUSJON
Ved behov for intramuskulær vitamin B12-behandling bør hydroksykobalamin foretrekkes. Doseringsregime vil styres av indikasjon for behandling og pasientens symptomer, som beskrevet i preparatomtalen for "Vitamin B12 Depot". Til tross for at det heter "Depot" har ikke preparatet modifisert frisetting, og heller ikke redusert effekt sammenlignet med injeksjon med cyanokobalamin ved oppstart av behandlingen.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. Pernisiøs anemi. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2016).
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Vitamin B12 mangel. http://www.legehandboka.no/ (Sist oppdatert: 27. april 2016).
3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12 Depot. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 1. september 2015).
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Vitamin B12. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 1. juli 2015).
5. Micromedex® 2.0 (online). Hydroxocobalamin (Drugdex System). http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. mai 2016).
6. Joint Formulary Committee. BNF May 2016 (online). Hydroxocobalamin. http://www.medicinescomplete.com/ (7. juni 2016).