Frågedatum: 2016-06-13

RELIS database 2016; id.nr. 10853, RELIS Vest

Råd for behandling av svangerskapskvalme

Fråga: Lege lurer på hvilke legemidler som kan anbefales til en pasient i 1. trimester som er mye plaget med kvalme. Legen har anbefalt prometazin (Phenergan), men pasienten ønsker å bruke meklozin (Postafen). Hvilke legemidler kan anbefales? Hva er gjeldende råd om behandling av svangerskapskvalme per 2016?

Svar: Antihistaminer er førstevalg ved medikamentell behandling av svangerskapskvalme
I følge Veileder i fødselshjelp 2014 (Veilederen) og Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anbefales antihistaminer som førstevalg dersom det er behov for medikamentell behandling av svangerskapskvalme (1,2). Dette er også i samsvar med det som anbefales i den anerkjente databasen UpToDate (3).

Både meklozin (25 mg 2 ganger daglig) og prometazin (25 mg kveld, eventuelt opp til 2-3 ganger daglig) er nevnt som antihistaminer som kan forsøkes (1,2). Vitamin B6 blir også anbefalt i de fleste oppslagsverk, og kan eventuelt også forsøkes i doser på 40 mg 2 ganger daglig (1-3).

Antihistaminer er blant de legemidlene det foreligger mest data på med hensyn til sikkerhet ved bruk i svangerskapet, og det er ingen holdepunkter for at første- eller andregenerasjons antihistaminer er fosterskadelige (4,5). To større kohortstudier av bruk av meklozin under graviditet fant ingen økt risiko for fosterskader (6,7). Prometazin er primært et antihistamin, men har i tillegg en svak antidopaminerg effekt. Noe mindre data foreligger på sikkerheten ved bruk av prometazin under svangerskapet, men ingenting tyder på økt risiko for fosterskader (7).

Informasjonen på effekt ved bruk mot svangerskapskvalme er heller sparsom. En metaanalyse konkluderte med at antihistaminer ser ut til å være mer effektiv enn placebo (5). De siste Cochrane-rapportene på effekt av ulike behandlingsalternativ av henholdsvis svangerskapskvalme og hyperemesis, konkluderte derimot med at på bakgrunn av få og relativt heterogene studier, kunne man ikke konkludere med at en behandling er bedre enn andre. Samtidig ble det fremhevet at dette ikke er det samme som å si at de ulike behandlingsalternativene ikke er effektive (8,9).

Dopaminantagonister er neste behandlingstrinn
Dersom behandling med antihistaminer og/eller vitamin B6 ikke gir tilstrekkelig effekt, anbefales dopaminantagonister som neste steg (1-3). Blant dopaminantagonistene nevnes metoklopramid, proklorperazin og klorpromazin (ikke markedsført i Norge per i dag) i Veilederen og NEL (1,2). Blant disse alternativene, foreligger det mest sikkerhetsdokumentasjon med hensyn til fosteret for metoklopramid. En stor kohortstudie som inkluderte mer enn 28 000 gravide eksponert i 1. trimester fant ingen økt risiko for fosterskader. Bruk av metoklopramid i svangerskapet ble heller ikke funnet å øke risikoen for spontanabort eller dødfødsel (10).

Det bør nevnes at Statens legemiddelverk ikke anbefaler bruk av metoklopramid utover 5 dager for å redusere risikoen for nevrologiske bivirkninger (11). Vi mener likevel at det finnes tilfeller der metoklopramid er indisert utover 5 dager. I slike tilfeller er det viktig at pasient informeres grundig om mulige bivirkninger, samt at behandler dokumenterer i pasientjournalen at nytte/risiko-vurdering tilsier fortsatt bruk.

Ondansetron forbeholdes vanskelig behandlede tilfeller
Ondansetron anbefales forbeholdt de refraktære tilfellene der behandling med ovenfornevnte legemidler ikke gir tilstrekkelig symptomlindring (1-3,12). Motstridende data foreligger på sikkerhet ved bruk under graviditet. Det er mulig at ondansetron gir en noe økt risiko for hjertemisdannelser, nærmere bestemt en septumdefekt. Ondansetron anbefales derfor ikke brukt før svangerskapsuke 10 med mindre nytte/risiko-vurderinger tilsier annet (3,12).

Bruk og seponering av antiemetika
UpToDate anbefaler at pasienten forsøker et legemiddel i flere dager for å finne ut om symptomene hennes forbedres (3). Kontinuerlig behandling anbefales fremfor behovsmessig, for å oppnå effektiv behandling av symptomene (13). Ved manglende/utilstrekkelig effekt, blir det i UpToDate videre anbefalt at et nytt legemiddel med en annen virkningsmekanisme legges til, med mindre pasienten opplever bivirkninger av legemiddelet som i slike tilfeller seponeres (3). Veilederen og NEL nevner at ulike legemidler angriper ulike kvalmemekanismer slik at en kombinasjon teoretisk vil kunne være hensiktsmessig, men at dette er lite studert (1,2). Ved seponering av legemidlene, anbefales det at dette gjøres ved gradvis og forsiktig nedtrapping. Seponering bør først vurderes etter at pasienten har vært symptomfri i en uke (3).

Ikke-medikamentelle råd bør alltid følges
Det er også viktig å følge ikke-medikamentelle råd i tillegg til medisinsk behandling for å tilstrebe best mulig væske- og næringsinntak, samt symptomlindring. Rådene består av (1,2,14): - Spise mindre, hyppige måltider, gjerne hver til hver annen time. Det bør rådes til å spise før man blir sulten, ettersom en tom magesekk forverrer kvalmen ved matinntak. - Unngå fettrik, stekt og/eller sterkt krydret mat. - Tilstrebe mat rik på proteiner. - Drikke, i flere små porsjoner, mellom måltid. Totalt 8 glass tilsvarende 2 liter i løpet av et døgn anbefales. Væsken synes å være bedre tolerert om den er kald, klar og/eller eventuelt syrlig. Drikke tilberedt som slush i blender med knust is, eller fryst som saftis, kan være verdt å forsøke.

PUQE/SUKK - et skåringsverktøy for alvorlighetsgrad av kvalme
For å vurdere graden av svangerskapskvalme, samt effekt av behandling, bør Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) benyttes (14). Dette er et instrument som består av tre enkle spørsmål, som til sammen gir en skår som speiler alvorlighetsgraden av svangerskapskvalmen. PUQE er oversatt til norsk, kalt SUKK, og er å finne i NEL og Veilederen (1,2).

KONKLUSJON
Både meklozin og prometazin er anbefalt som et av førstevalgene i norske retningslinjer for behandling av svangerskapskvalme. Kvinnens ønske om å bruke meklozin er i overensstemmelse med at det foreligger noe mer dokumentasjon vedrørende sikkerhet ved bruk av meklozin under graviditet sammenlignet med prometazin. Meklozin har også den fordelen at det er et rent antihistamin. Det viktigste er at man velger det alternativet som gir best symptomlindring hos kvinnen. Dersom ikke symptomene blir tilstrekkelig lindret ved hjelp av meklozin (eller prometazin), finnes andre behandlingsalternativer som bør vurderes.

1. Vikanes Å et al. Veileder i Fødselshjelp 2014. Emesis og hyperemesis gravidarum. Norsk gynekologisk forening, 2014.
2. Norsk elektronisk legehåndbok. Hyperemesis gravidarum. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 29. juni 2015).
3. Smith JA et al. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. Version 65.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 18. mai 2016).
4. Chin JW et al. Re-analysis of safety data supporting doxylamine use for nausea and vomiting of pregnancy. Am J Perinatol 2014 Sep;31:701-10.
5. Mazzotta P, Magee LA. A risk-benefit assessment of pharmacological and non-pharmacological treatments for nausea and vomiting of pregnancy. Drugs 2000;59:781-800.
6. Kallen B, Mottet I. Delivery outcome after the use of meclozine in early pregnancy. Eur J Epidemiol 2003;18:665-9.
7. Asker C et al. Use of antimetic drugs during pregnanccy in Sweden, Eur J Clin Pharmacol 2005;61:899-906.
8. Matthews A et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015;9:CD007575.
9. Boelig RC et al. Interventions for treating hyperemesis gravidarum. Cochrane Database Syst Rev 2016;5:CD010607.
10. Pasternak B et al. Metoclopramide in pregnancy and risk of major congenital malformations and fetal death. JAMA 2013;310:1601-11.
11. Statens legemiddelverk. Nye anbefalinger ved bruk av metoklopramid (Afipran). http://www.legemiddelverket.no/Nyheter/Bivirkninger/Sider/Nye-anbefalinger-ved-bruk-av-metoklopramid.aspx (Publisert 29. juli 2013).
12. Carstairs SD. Ondansetron use in pregnancy and birth defects: A systematic review. Obstet Gynecol 2016;127:878-83.
13. Koren G. Treating morning sickness PRN? Can Fam Physician. 2013; 59: 150-1.
14. Motherisk Nausea and Vomiting of Pregnancy (NVP) Helpline. How to survive morning sickness successfully. 2013. http://www.motherisk.org/women/morningSickness.jsp (Søk: 09. juni 2016).