Vurdering av effekt av ulike orale formuleringer av mirtazapin mot søvnproblemer
Fråga: En lege har en pasient som bruker mirtazapin (Remeron) 30 mg og zopiklon (Imovane) 7.5 mg for søvnvansker. Pasienten synes ikke han får akseptabel søvnmengde. En annen av legens pasienter hevder at mirtazapin smeltetabletter virker mye raskere, samt at det ikke henger igjen døsighet neste dag (smeltetablett 30 mg vs. tablett 30 mg). Legen lurer på om det er tilfelle at smeltetabletter kan virke bedre enn vanlige tabletter og om man derfor bør endre administrasjonsform.
Svar: RELIS har tidligere sett på bruk av antidepressiva som søvnmedikasjon og oppsummert: Det foreligger per i dag svært lite datamateriale på bruk av antidepressiva, inkludert mirtazapin, mot søvnvansker, og det kan synes som at den informasjonen som finnes i hovedsak baseres på egen klinisk erfaring. På bakgrunn av sparsom dokumentasjon er det derfor vanskelig å gi sikker og konkret informasjon hva gjelder effektive doser, mulig toleranseutvikling og sikkerhet knyttet til slik bruk. En fordel er at de ikke er like vanedannende som klassiske hypnotika. Dette innebærer at aktuelle legemidler ikke er godkjent og/eller studert for søvnbehandling, men at en hypnotisk og/eller sedativ effekt/bivirkning utnyttes (1,2).
Remeron smeltetablett smelter på tungen før den svelges, mens de ordinære tablettene skal svelges, enten hele eller halve (30 mg). I preparatomtalene er det ikke angitt noen forskjeller vedrørende farmakokinetiske parametre for de to formuleringene (3a,3b).
Legen nevner at pasienten ikke opplever at han får akseptabel søvnmengde. Det opplyses også om at pasienten bruker zopiklon i tillegg til mirtazapin for søvn, men det gis ikke informasjon om hvor lenge eller hvordan pasienten har brukt legemidlene. Forskning kan tyde på at langtidsbruk av sovemidler kan opprettholde og forverre søvnproblemer. Flere studier viser at hypnotika mister effekten på søvn etter noen uker med daglig bruk. Ved bruk av hypnotika, bør derfor intermitterende behandling tilstrebes, som for eksempel at tablettene tas annenhver dag eller sjeldnere (4). I dette aktuelle tilfellet er det vanskelig å si om mangel på effekt kan skyldes langtidsbruk ettersom disse opplysningene mangler. I tillegg blir flere legemidler brukt samtidig mot søvnvansker, noe som også gir utfordringer med hensyn til å vurdere effekten knyttet til det enkelte medikamentet.
Når det gjelder bruk av antidepressiva for søvn, konkluderer en tidligere RELIS utredning med at mirtazapin kan ha vedvarende hypnotiske effekter utover den initiale histaminblokkaden, som det ofte utvikles toleranse for (2). Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer anbefaler likevel ikke disse preparatene til behandling av søvnvansker hvis det ikke foreligger spesielle grunner til det, som for eksempel depresjon. Disse preparatene er også forbundet med plagsom «hangover» effekt (4).
KONKLUSJON
Det er generelt sparsom dokumentasjon med hensyn til effekt av antidepressiva, som mirtazapin, mot søvnvansker. Det er ikke funnet litteratur som angir forskjeller vedrørende farmakokinetiske parametre, inkludert absorpsjon og eliminasjon, mellom mirtazapin tabletter og smeltetabletter.
- RELIS database 2016; spm.nr. 10589, RELIS Vest. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2013; spm.nr. 4682, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no/database)
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Remeron-S, b) Remeron. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 29. april 2016).
- Bjorvatn B. Søvnproblemer – medikamentell behandling. Nasjonalt kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). http://www.helse-bergen.no/ (Sist endret 4. august 2015).