Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Nalmefen, escitalopram og vortioksetin, og alkoholsug av SSRI



Fråga: Saka gjeld ein kvinneleg pasient med tilbakevendande depresjon og høgt alkoholforbruk. Ho behandlast no med escitalopram, men ønskjer overgong til vortioksetin (Brintellix). Legen legg opp til dette byttet og vurderer samstundes om pasienten kunne hatt utbytte av nalmefen (Selincro) for å redusere alkoholbruken. Legen ønskjer svar på kva erfaringar som finst ved å kombinere nalmefen med escitalopram eller vortioksetin. Pasienten har òg meddelt legen at ho har høyrt frå andre at bruk av escitalopram kan vere relatert til auka alkoholsug. Legen spør derfor òg om det er eit kjent fenomen og eventuelt ei farmakologisk forklaring på dette.

Svar: Nalmefen og antidepressiva i kombinasjon
Nalmefen er ein opioidsystemmodulator med kjemisk og klinisk slektsskap med naltrekson. Nalmefen er eit relativt nytt legemiddel for behandling av alkoholavhengigheit og det finst avgrensa litteratur om kombinasjonen med antidepressiva. Den kliniske nytta av nalmefen åleine er omdiskutert, grunna at samanlikningsstudier med novernade terapi (til dømes naltrekson) manglar og fordi effekten berre i liten grad er betre enn placebo (1, 2).

Det finst nokre få kasusrapportar der nalmefen er brukt i kombinasjon med sertralin ved alkoholavhengigheit og samtidig depresjon; eit enkeltkasus med ei kvinne, og ein kasus-serie med elleve menn. I begge desse rapportane blei nalmefen 18 mg gitt dagleg, hos pasientar som allereie sto på sertralin i dosar mellom 50-150 mg. Alle pasientane hadde tett psykososial oppfølging i perioden dei brukte nalmefen. Begge rapportane viste ein nedgong i alkoholsug og antal alkoholeiningar, samt ei betring av depressive symptom. Ei dissosiativ kjensle (kvinna) og problem med fordøyinga (menn) var biverknadar som oppsto initialt, men var omtala som milde og forbigåande (3, 4).

Ei dobbelblind, randomisert kontrollert studie har undersøkt sertralin i kombinasjon med naltrekson. I denne studien blei 170 pasientar med depresjon og alkoholavhengigheit randomisert til behandling med anten sertralin og naltrekson, eller berre naltrekson, sertralin eller placebo i monoterapi. Pasientane fekk òg vekevis oppfølging med kognitiv åtferdsterapi. Fråfallet i studien var stort (>40 %), men fordelte seg likt over dei fire gruppene og med tilsvarande grunnar for fråfall. Resultata viste at sertralin i kombinasjon med naltrekson var meir effektivt i å oppnå totalavhald og mindre alkoholkonsum, samanlikna med dei tre andre gruppene (5). Ein skal likevel vere varsam med å overføre desse funna til andre antidepressiva og legemiddel for behandling av alkoholavhengigheit.

RELIS har tidlegare utgreia interaksjonsrisikoen mellom escitalopram og nalmefen. Det som er kjent i høve til verknadsmekanismar og farmakokinetikk for dei to preparata tilseier at det er ingen grunn til å mistenke interaksjonsproblematikk ved samtidig bruk (6). På same vurderingsgrunnlag er det heller ikkje grunn til å mistenke interaksjonsproblemtikk mellom vortioksetin og nalmefen (7).

SSRI og alkoholsug
Nyoppstått eller auka alkoholsug etter bruk av SSRI er omtala på fleire nettressursar for pasientar, men den vitskaplege litteraturen på dette er foreløpig avgrensa. Globalt finst det berre eit fåtal meldingar på «alcohol craving» som biverknad av SSRI. Innrapporteringane til WHO sin globale biverknadsdatabase baserer seg på spontanrapportering, og kan derfor ikkje nyttast for å seie noko om årsakssamanheng mellom det aktuelle legemidlet og biverknaden eller til å vurdera frekvens av biverknaden (8).

Det eksisterer ein kasusstudie der ei kvinne utan tidlegare alkoholproblematikk opplevde å utvikle alkoholavhengigheit nokre månadar etter oppstart med paroksetin. Etter å først ha opplevd betring av symptoma ho hadde på depresjon og angst, fekk ho deretter eit aukande alkoholforbruk (6-8 flasker i veka) og manglande evne til å kontrollere alkoholinntaket. Ho utviste risikofylt, impulsiv og upassande åtferd, som ho seinare ikkje hadde noko minne av. Etter seks års bruk av paroksetin blei ho sett over på citalopram, som ho deretter sto på i fire år. Under perioden ho brukte citalopram vedvarte det destruktive mønsteret, sjølv då ho var på rehabilitering for avhengigheita og ikkje drakk i det heile. Etter bytte frå citalopram til mirtazapin opphøyrde både alkoholinntaket og den antisosiale åtferda (9).

Bakgrunnen for ein eventuell samanheng mellom SSRI og auka alkoholsug er omdiskutert i litteraturen. Det er gjort ein del forsking på genetiske variasjonar i gener som kodar for serotonintransport og serotoninrespons, der enkelte polymorfismar kan sjå ut til å gje større risiko for alkoholavhengigheit. Denne genetiske variasjonen kan òg innverke på den farmakologiske responsen av serotonerge legemiddel. Resultata er likevel ikkje eintydige; somme med éin spesifikk polymorfisme har vist nedgong i alkoholinntak ved bruk av SSRI, medan andre med same polymorfisme har auka inntaket ved samtidig bruk (10). Debuttidspunkt, underliggjande risikofaktorar for avhengigheit, type drikkeåtferd, komorbiditet, kjønn og etnisitet vil òg kunne spele inn på korleis dei med alkoholavhengigheit reagerer på behandling med SSRI, og meir forsking trengs før ein kan forklare ein potensiell samanheng fullt ut (10, 11).

KONKLUSJON
Samtidig bruk av nalmefen og escitalopram eller vortioksetin er ikkje omtala i litteraturen. Det eksisterer noko informasjon om nalmefen og naltrekson i kombinasjon med andre SSRI, men ein kan ikkje utan vidare overføre desse erfaringane til kombinasjonane det spørrast om i denne saka. Det er likevel ikkje noko som tyder på at samtidig bruk av nalmefen og escitalopram eller vortioksetin skulle vere uheldig.

Det er foreløpig svært lite dokumentasjon på at escitalopram eller andre SSRI gir auka alkoholsug. Ein eventuell samanheng er forsøkt forklart med genetiske variasjonar i serotoninresponsen, men eintydige resultat manglar.

Referenser:
  1. Anon. Nalmefene. Alcohol dependence: no advance. Prescrire Int 2014; 23(150). 150-2.
  2. Palpacuer C, Laviolle B et al. Risks and benefits of nalmefene in the treatment of adult alcohol dependence: a systematic literature review and meta-analysis of published and unpublished double-blind randomized controlled trials. PLoS Med 2015 22; 12(12): e1001924.
  3. Allen D. Depression, excessive alcohol consumption and nalmefene. Prog Neurol Psychiatry 2014; 18(5): 14–15.
  4. Plasencia Garcia de Diego BO, Romero Guillena SL et al. P.6.b.003 Nalmefene in alcohol-related disorder and major depressive disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2015; 25(Suppl 2): S601.
  5. Pettinati HM, Oslin DW et al. A double-blind, placebo-controlled trial combining sertraline and naltrexone for treating co-occuring depression and alcohol dependence. Am J Psychiatry 2010; 167(6): 668-75.
  6. RELIS database 2013; spm.nr. 4654, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Brintellix. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist oppdatert: 14. januar 2014).
  8. Verdens helseorganisasjon (WHO). Bivirkningsdatabase (Søk: 17. juni 2016).
  9. Atigari OV, Kelly AM et al. New onset alcohol dependence linked to treatment with selective serotonin reuptake inhibitors. Int J Risk Saf Med 2013; 25(2): 105-9.
  10. Thompson MD, Kenna GA: Variation in the serotonin transporter gene and alcoholism: risk and response to pharmacotherapy (review). Alcohol Alcoholism 2016; 51(2): 164-71.
  11. Johnson BA. Pharmacotherapy for alcohol use disorder. Version 20.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 3. desember 2014).