Legemiddelbehandling hos pasient med nedsatt leverfunksjon, samt bruk av laktulose ved leverencefalopati
Fråga: Farmasøyt spør vedrørende en kunde i 50-årene med nedsatt leverfunksjon og som bruker følgende legemidler: metoprolol 25 mg x 1, pregabalin (Lyrica) 75 mg x 2, budesonid/formoterol (Symbicort) 1 x 2, lakosamid (Vimpat) 100 mg x 2, losartan/hydroklortiazid 50/12,5 x 1, levotyroksin (Levaxin) 75 mg x 1, diklofenak (Voltaren) 50 mg x 3, zolmitriptan (Zomig) 2,5 mg x 2, paracetamol (Paracet) 1 g x 3, esomeprazol (Nexium) 20mg x 2, tramadol (Tramagetic) 75 mg x 2, acetylsalisylsyre (Albyl-E) 75 mg x 1, desloratadin (Aerius) 5 mg x 1-3. De fleste av disse legemidlene belaster leveren, og kunden lurer på om kontinuerlig behandling kan ha konsekvenser for hennes leverfunksjon i fremtiden? Farmasøyten har jobbet i Sverige, og har da erfart at sykehusspesialister forskrev laktolose (Duphalac) for pasienter med hepatitt fordi dette skulle ha effekt på hepatisk encefalopati. Kan dette være relevant i det aktuelle tilfellet?
Svar: I problemstillingen er ikke bakgrunnen for pasientens nedsatte leverfunksjon beskrevet. En leverskade trenger for eksempel ikke å bety nedsatt funksjon. Ved akutte skader vil leverens evne til regenerasjon være viktig for å bevare organets funksjon. Ved kronisk skade og cirrhose kan funksjonen etter hvert rammes. Det finnes ingen biokjemisk undersøkelse som på en god måte sier noe om leverens evne til å bryte ned legemidler ved leversykdom. Det er først ved mer uttalte leverskader med sviktende proteinsyntese at metabolismen av legemidler vil bli redusert (1a, 2).
Vi vil anbefale kunden å diskutere med legen sin vedrørende legemiddelbruk og risiko for leverpåvirkning. Kontinuerlig behandling med de aktuelle legemidlene vil ikke nødvendigvis belaste leveren, gitt ovennevnte forhold. Vurderinger av behandling med legemidler som potensielt kan gi leverpåvirkning må imidlertid gjøres på individuell basis, og vi kan derfor ikke uttale oss om konsekvenser for det aktuelle kvinnens leverfunksjon. Generelle råd med tanke på legemiddelbehandling ved redusert leverfunksjon er gitt i Norsk legemiddelhåndbok (1a):
1) Pasienten bør overvåkes. Det er ikke mulig å forutsi hvordan leversykdom påvirker effekten av et legemiddel. Klinisk vurdering er vesentlig, og måling av legemiddelkonsentrasjon i serum kan i noen tilfeller være veiledende.
2) Vurder dosereduksjon. Ved unormal legemiddelrespons (overdreven effekt eller bivirkninger), eller ved unormalt høy legemiddelkonsentrasjon bør dosen som regel reduseres.
3) Vurdering av risiko for hepatotoksistet. Risikoen for at legemidler utløser eller forverrer leverskade må vurderes nøye. Midler med stort potensial for levertoksisitet bør unngås.
4) Legemidler som elimineres uforandret via nyrene, kan vanligvis gis i vanlige doser dersom stoffene ikke har metabolske eller andre bivirkninger som for eksempel kan forverre encefalopati eller utløse leverkoma.
En bør også være oppmerksom at hypnotika, sedativa, opioider og andre psykofarmaka kan forsterke symptomene både ved latent og manifest leverencefalopati (1).
En hypotese for patogenesen ved leverencefalopati er at mangelfull nedbrytning av ammonium i leveren gir økt mengde av dette stoffet i den systemiske sirkulasjonen. Dagens behandling av leverencefalopati baseres derfor på å senke nivået av ammonium. Man har antatt at kolon er det organet som først og fremst står for ammoniumproduksjonen, og laktulose/laktitol regnes som hjørnestenen i dagens behandling i Norge (3). Laktulose-produkter i Norge har også levercirrhose med eller uten leverencefalopati som godkjent indikasjon (1b). Ny kunnskap tyder imidlertid på at nytten av laktulose ved leverencefalopati er liten (3). I det aktuelle tilfellet kan ikke laktulose anbefales til pasienten uten at behov for slik behandling er vurdert av lege.
KONKLUSJON
Flere faktorer må vurderes av lege på individuell basis med tanke på behandling med legemidler som kan påvirke leveren hos en pasient med nedsatt leverfunksjon. Laktulose er en vanlig brukt behandling ved leverencelopati, men effekten synes ikke å være godt dokumentert. Eventuell bruk av laktulose hos den aktuelle pasienten bør vurderes av lege.
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. a: Legemiddeldosering ved mage- og tarmsykdom, leversykdom, hjertesykdom og nevrologisk sykdom (Publisert: 19. januar 2016), b: Laktulose (Publisert: 26. januar 2016). http://www.legemiddelhandboka.no/
- RELIS database 2014; spm.nr. 3676, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)
- Norsk elektronisk legehåndbok. Leverencefalopati. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 3. oktober 2015).