Medikamenter og inkontinens.
Fråga: En mannlig pasient, født 1950, har hatt hjernestammeinfarkt i 1987. Pasienten har deretter hatt psykiske problemer (emosjonelt labil) og behandles medikamentelt for dette. Pasienten har nå fått inkontinensproblemer, men ingen påvisbar årsak ble funnet etter utredning av urolog. Pasienten har brukt følgende perorale medikamentene over lengre tid: karbamazepin 200 mg to ganger daglig, alimemazin 20 mg kveld, flupentiksol 0.5 mg to ganger daglig og bisakodyl 5 mg to ganger daglig. Kan inkontinensproblemene skyldes medikamentene? Henvendelse fra lege ved psykiatrisk avdeling.
Svar: Vannlating er en kompleks prosess som settes i gang ved en reduksjon av sympatiske signaler til alfareseptorene i blærehalsen og en samtidig økning av parasympatiske signaler til detrusormuskelen (1). Det foreslås tre mekanismer for legemiddelindusert urininkontinens (1): Blokkering av alfareseptorer i blærehalsen og særlig i urethrasfinkter-området. Videre kan hyperaktivitet i detrusormuskelen føre til urgeinkontinens. Som tredje mulighet kan kronisk urinretensjon via overfylling føre til inkontinens (høyt trykk i blæren, overflow-inkontinens). Legemidler med antimuskarinerg effekt kan forårsake eller forverre urinretensjon via redusert blærekontraksjon.
Urinretensjon nevnes som sjelden bivirkning for karbamazepin i forskjellige legemiddelkataloger (2,3) og er blitt beskrevet i litteraturen (4, 5). I WHOs bivirkningsdatabasen har vi funnet en rekke meldinger kategorisert som både urininkontinens og urinretensjon (6). En kasusrapport beskriver utvikling av urinretensjon og overflow-inkontinens hos en ung kvinne behandlet med 1400 mg karbamazepin daglig (4). Hun hadde øket vannlatingsfrekvens siden hun ble behandlet med karbamazepin og symptomene utviklet seg til inkontinens i løpet av ett år. Urologisk utredning ett halvt år etter inkontinensen oppstod viste ingen neurologiske avvik. Blæren hadde et stort volum og detrusormuskelen reagerte ikke på økt trykk. Tre uker etter bytte til et annet antiepileptikum forsvant urinretensjonssymptomene. Forfatterne tilskriver bivirkningen hovedsakelig til karbamazepins potente antimuskarinerge effekt som fører til nedsatt tonus i detrusormuskelen. De foreslo også noen alternative hypoteser. En reopptakshemmende effekt (karbamazepin er strukturelt beslektet med imipramin) kan muligens øke tonusen av den interne urethrasfinkteren (øket stimulering alfa-adrenerge reseptorer). Det kan tenkes at CNS dempende effekter interfererer med vannlatingsrefleksene. Forfatterne nevner videre at karbamazepin kan stimulere sekresjonen av antidiuretisk hormon, men det hevdes i en standardkilde at dette er omdiskutert (7). Urininkontinens er for øvrig blitt beskrevet for forskjellige antiepileptika /stemningsstabiliserende midler.
Inkontinens er blitt beskrevet for ulike antipsykotika (1). Det nevnes i en utredning fra et svensk legemiddelinformasjonssenter at flupentiksol kan gi inkontinens (8). Det er ikke helt klart hvordan disse medikamentene kan gi inkontinens, men blokkade av alfa-adrenerge reseptorer og muskarinreseptorer spiller trolig en rolle. Flupentiksol har forholdsvis liten affinitet for muskarinreseptoren i forhold til en del andre antipsykotika og moderat affinitet for alfa-adrenerge reseptorer (9). Vi har ikke funnet insidenstall for flupentiksol, men for noen andre antipsykotika beskrives inkontinensrelaterte urogenitale bivirkninger som mindre vanlige til sjeldne (3).
Sederende antihistaminer med antimuskarinerge egenskaper som alimemazin kan gi miksjonsforstyrrelser og urinretensjon som bivirkning (7). Urinretensjon nevnes som mindre vanlig bivirkning for alimemazin i en legemiddelkatalog (3). Vi har ikke funnet litteratur som beskriver dette spesifikt for alimemazin. Kjemisk er alimemazin et fentiazin. Antipsykotika av fentiazintypen nevnes spesielt i referanse 1 som medikamenter som kan gi urinretensjon.
Bisakodyl administrert per os blir absorbert i liten grad. Vi har ikke funnet gode holdepunkter for at bisakodyl kan bidra til urininkontinens.
Konklusjon:
Det kan ikke utelukkes at en legemiddelbivirkning av karbamazepin, flupentiksol eller alimemazin er årsaken til eller spiller en rolle ved pasientens urininkontinens. Samtidig bruk av tre medikamenter som kan gi urininkontinens fører muligens til additive effekter.
- Soomro NA, Neal DE. Adverse reactions in the urinary tract. Adverse Drug Reaction Bulletin 1998; 193: 735-8.
- Felleskatalog 1999: 1433-7.
- FASS Läkemedel i Sverige 1999.
- Anders RJZ et al. Overflow urinary incontinence due to carbamazepine. J Urol 1985; 134: 758-9.
- Dukes MNG, editor. Meyler's Side Effects of Drugs 1996; 13th ed.:148.
- WHOs bivirkningsdatabase 13.09.99.
- Reynolds JEF, editor. Martindale. The Extra Pharmacopoeia Micromedex database. vol. 101.
- Drugline database (Sverige) 1987; sp.nr. 05816.
- Rang HP et al, editors. Pharmacology 1999; 4th ed.: 543.