Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Kombinere warfarin og naturmidlet 'Aktive ledd'



Fråga: Lege lurer på om det er problematisk å kombinere warfarin (Marevan) med naturmidlet 'Aktive Ledd'? Pasienten bruker elles atorvastatin (Lipitor), verapamil (Isoptin Retard) og escitalopram (Cipralex).

Svar: Prinsipielt tilrår vi varsemd ved bruk av naturmiddel i kombinasjon med legemiddel, særskilt for legemiddel mot alvorleg sjukdom og/eller legemiddel med smalt terapeutisk vindauge, til dømes warfarin.

Nettsida til Nutracare (1), som produserer naturmidlet 'Aktive Ledd', opplyser at preparatet innheld følgande per kapsel:

235 mg gurkemeie (95 % kurkumin)
145 mg ingefær (10 % gingeroler)
67 mg boswellia serrata (60 % boswellic acid)
5 mg bioperine.

Namna oppgjeve i parentes er dei aktive komponentane i urtene. Bioperine er eit patentert ekstrakt av piperin, eit alkaloid som vanlegvis utvinnast frå svartpepper-planten (2).

Potensielle interaksjonar
Warfarin er eit racemat, der S-warfarin er meir potent enn R-warfarin. S-warfarin metaboliserast hovudsakeleg av CYP2C9 og R-warfarin av CYP1A og CYP3A4 (3a). CYP3A4 er hovudmetabolismevegen til både atorvastatin og verapamil, medan escitalopram i hovudsak metaboliserast av CYP2C19 (3b-d).

Kurkumin, boswellia serrata og piperin har alle i laboratorie- og dyrestudier vist å kunne hemme leverenzyma CYP1A1/CYP1A2 og CYP3A4. Teoretisk sett vil desse substansane dermed kunne auke konsentrasjonen av R-warfarin, atorvastatin og verapamil. Boswellia serrata er òg vist å kunne hemme CYP2C9 og CYP2C19, og kan i teorien auke konsentrasjonen av både S-warfarin og escitalopram. Interaksjonane har likevel ikkje blitt rapportert hos menneske, men ein tilrår varsemd ved samtidig bruk av legemiddel som metaboliserast via desse enzyma (4a-d).

I tillegg er gurkemeie, ingefær og piperin rapportert å ha platehemmande effekt, og det er dermed risiko for auka blødingsfare i kombinasjon med antikoagulantia som warfarin. Ingefær er òg foreslått å ha hypotensive og kalsiumkanalhemmande effektar, som mulegvis kan føre til ein additiv effekt ved samtidig bruk av kalsiumantagonistar. Dei kliniske effektane av desse mekanismane er likevel uavklart, men inntil ein veit meir er samtidig bruk ikkje tilrådd (4a, b, d).

I det aktuelle tilfellet eksisterer det òg ein allereie auka blødingsrisiko ved at warfarin og escitalopram brukast samtidig. Escitalopram og andre selektive serotonin-reopptakshemmarar (SSRI) hemmer blodplateaggregering, og kan forsterke effekten av warfarin. Interaksjonen vil normalt sett ikkje bli fanga opp ved INR-måling. Interaksjonen manifesterer seg i hovudsak hos eldre pasientar, men alle pasientar som bruker denne kombinasjonen bør vere merksam på mulege blåflekkar (5).

Bruk av naturmiddel generelt
Generelt er det knytta stor usikkerheit til naturmiddel sine verknadsmekanismar, effektar, potensial for biverknader og interaksjonar med legemiddel. Desse produkta er ikkje underlagt dei same strenge krava til dokumentasjon og kvalitet som gjeld for legemiddel. Mangel på dokumentasjon av effekt og tryggleik gjer det ofte vanskeleg frå ein fagleg ståstad å tilrå bruk av slike produkt (6).

KONKLUSJON
Fleire av innhaldsstoffa i naturmidlet ‘Aktive Ledd’ har platehemmande effekt eller kan teoretisk sett auke konsentrasjonen av warfarin ved hemming av ulike leverenzym. Dette kan gi auka blødingsfare som konsekvens. Sjølv om dokumentasjonen er sparsam og dei kliniske effektane ikkje er avklara, tilrår vi ikkje bruk av dette naturmidlet hos pasientar som behandlast med warfarin.

Referenser:
  1. Nutracare. Aktive Ledd. Tilgjengeleg frå: http://www.nutracare.no/muskler-og-ledd/ (Lest: 26. august 2016).
  2. Sabinsa Corporation. Bioperine®. Tilgjengeleg frå: http://www.bioperine.com/index.php/aboutbioperine (Lest: 30. august 2016).
  3. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Marevan (Sist oppdatert: 25. juli 2016), b) Lipitor (Sist oppdatert: 20. juli 2015), c) Isoptin Retard (Sist oppdatert: 7. juni 2016), d) Cipralex (Sist oppdatert: 9. februar 2016). http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok.
  4. Natural Medicines Comprehensive Database. a) Turmeric (Sist oppdatert: 11. februar 2016), b) Ginger (Sist oppdatert: 16. august 2016), c) Indian Frankincense (Boswellia) (Sist oppdatert: 21. mars 2016), d) Black Pepper (Sist oppdatert: 17. august 2016). http://www.naturaldatabase.com/.
  5. Statens legemiddelverk. Interaksjonssøk. http://www.legemiddelverket.no/interaksjonssok (Søk: 30. august 2016).
  6. RELIS database 2015; spm.nr. 3801, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no).