Dosering av fentanyl ved gjennombruddssmerter
Fråga: Lege spør vedrørende en pasient i 90-årene som har cancer coli med metastaser. Pasienten er rapportert å ha ukjente allergiske reaksjoner på smertestillende og etylmorfin (Cosylan). Pasienten er nå i en palliativ situasjon, preterminal. Det er begynt med 1/2 plaster 12 mcg/t fentanyl, med effekt. Siden man ikke sikkert kjenner til hvilken reaksjon han skal ha fått på andre opioider er det ønskelig å bruke fentanyl tablett eller nesespray for gjennombruddssmerter, men i Felleskatalogen står det at pasienten da helst skal bruke plaster på dose 25 mcg/t. Hvilke doser fentanyl bør han ha ved gjennombruddssmerter med nåværende plasterdose, og kan en skaffe dette?
Svar: Som spørsmålsstiller har sett er det angitt i preparatomtalene for fentanyl nesespray respektive sublingvaltabletter at disse er indisert til behandling av gjennombruddssmerter hos voksne som allerede får vedlikeholdsbehandling med opioider for kroniske kreftsmerter med minst 60 mg morfin oralt daglig eller minst 25 mikrogram/time fentanyl transdermalt (1).
Den aktuelle pasienten får et halvt plaster med fentanyl i styrken 12 mikrogram per time og total døgndose er derfor 144 mikrogram per døgn. Behovsmedikasjon med opioider ved gjennombruddssmerter er ofte gitt i mengden 1/6–1/10 av vedlikeholdsdøgndosen (2, 3), tilsvarende en mengde behovsmedisin på 15-24 mikrogram per døgn av fentanyl hos den aktuelle pasienten. Det er ikke mulig å oppnå slike lave doser med de lavest doserte preparatene med fentanyl nesespray (50 mikrogram) eller sublingvaltabletter (100 mikrogram) som er tilgjengelige i Norge. Vi har heller ikke funnet utenlandske preparater med lavere doser enn dette, med forbehold for at det er utfordrende å finne informasjon om alle internasjonalt tilgjengelige preparater med et virkestoff.
Til forskjell fra anbefalt dosering ved behovsmedisindosering av morfin finner vi i en kilde anbefalt å følge dosering som angitt i Felleskatalogen/preparatomtalen for fentanyl nesespray eller sublingvaltablett (2). I en annen kilde er det også oppgitt at initial dose av korttidsvirkende nasalt eller oralt administrert fentanyl er fast og ikke basert på daglig opioiddose. Behovsdoser kan så titreres til ønsket effekt (3). I det aktuelle tilfellet synes det likevel ikke å være forsvarlig å gi laveste tilgjengelige behovsdose av fentanyl nesespray eller sublingvaltablett, med utgangspunkt i pasientens alder og svært lave vedlikeholdsdosering.
Vi kan dessverre ikke komme med noe konkret forslag på dosering ved gjennombruddssmerter hos den aktuelle pasienten, men skisserer noen alternativer. En mulighet er å øke vedlikeholdsdoseringen til ett helt plaster med dosen 12 mikrogram fentanyl per time, noe som uansett kan være ønskelig med bakgrunn i at det i utgangspunktet ikke er anbefalt å dele depotplasteret (4). Dersom dette tolereres kan det vurderes å gi laveste dose nesespray (50 mikrogram) ved eventuelle gjennombruddssmerter. Økning av vedlikeholdsdosen må likevel vurderes ut fra individuelle faktorer.
Et annet alternativ kan være å gi behovsmedisinering med et annet opioid i form av tabletter, mikstur, dråper eller subkutan injeksjon. De tre sistnevnte administreringsformene gir muligheter for å gå lavt i dose. I tilfelle man vurderer behovsmedisinering med et annet opioid enn fentanyl er det en fordel om pasientens allergihistorikk kan kartlegges ytterliggere, for å redusere risiko for nye allergiske reaksjoner.
KONKLUSJON
Behovsdosering med fentanyl ved gjennombrudssmerter når pasienten bruker så pass lav vedlikeholdsdose som i det aktuelle tilfellet er utfordrende siden tilgjengelige preparater ikke finnes i lav nok styrke. Mulige alternativer er å øke vedlikeholdsdoseringen med fentanyl for å gi rom for høyere behovsmedisinering, eller å gi et annet opioid enn fentanyl som behovsmedisin. I begge tilfeller kreves en individuell vurdering.
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a: Instanyl, b: PecFent, c: Abstral. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Lest: 6. september 2016).
- Universitetssykehuset Nord-Norge. Palliasjon - Håndbok i lindrende behandling. https://unn.no/ (Utgitt 2012).
- Portenoy RK, Mehta Z et al. Cancer pain management with opioids: Optimizing analgesia. Version 53.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 2. juni 2016).
- RELIS database 2014; spm.nr. 4867, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)