Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Samtidig bruk av escitalopram og flukonazol



Fråga: Farmasøyt ved apotek spør om det går greit å bruke escitalopram og flukonazol samtidig? Det gjelder en kunde som nettopp har startet med escitalopram og som har fått utskrevet flukonazol 1 tablett i uken i 4 uker.

Svar: Samtidig bruk av escitalopram og flukonazol kan teoretisk sett føre til økt serumkonsentrasjon av escitalopram og følgelig økt risiko for bivirkninger. Bakgrunnen er at flukonazol er en potent hemmer av CYP2C19 som er det enzymet som i hovedsak står for metabolismen av escitalopram. Flukonazol er også en moderat hemmer av CYP3A4 som også bidrar til escitaloprams metabolisme. I tillegg medieres noe av escitaloprams metabolisme av CYP2D6, men dette enzymet hemmes ikke av flukonazol (1-5). Flukonazols enzymhemmende effekt er imidlertid doseavhengig og relevansen av slike interaksjoner ved lave doser er tvilsom. For eksempel vurderes det for hemming av CYP3A4 at interaksjonene kun er klinisk relevante ved daglige doser på 150 mg eller mer (6). Vi har ikke funnet noen doseangivelse for hemming av CYP2C19.

Videre er både flukonazol og escitalopram assosiert med en doserelatert økt risiko for QT-forlengelse. Flere interaksjonsdatabaser advarer derfor mot samtidig bruk av de to legemidlene (3, 4, 7). Den samlede risikoen for QT-forlengelse vil også avhenge av andre risikofaktorer hos pasienten, som underliggende sykdom, elektrolyttbalanse med mer. Vi finner ikke at det er meldt om uheldige effekter ved samtidig bruk av escitalopram og flukonazol i klinisk praksis.

Det er publisert to kasuistikker som beskriver alvorlig serotonintoksisitet hos kreftpasienter som blant annet brukte flukonazol og citalopram. Forfatterne mistenker en interaksjon mellom flukonazol og citalopram som utløsende årsak, men begge de aktuelle pasientene brukte i tillegg andre legemidler som kan ha interagert med citalopram. Flukonazol var også dosert daglig i begge tilfellene (5, 8).

De mulige interaksjonene beskrevet over må i hovedsak antas å gjelde ved sammenhengende bruk av flukonazol, og ikke ved inntak av engangsdoser. Interaksjoner mellom flukonazol og andre legemidler anses som lite klinisk relevante så lenge det kun tas en dose (9). I det aktuelle tilfellet er det snakk om dosering 1 gang ukentlig i 4 uker uten at den konkrete dosen er kjent. Flukonazol har lang halveringstid (30 timer) og både enzymhemming og andre effekter kan derfor vedvare i flere dager etter seponering (1). Den kliniske relevansen av ukentlig inntak over flere uker med tanke på interaksjoner er imidlertid ukjent.

VURDERING
Samtidig bruk av flukonazol og escitalopram kan gi forhøyede serumkonsentrasjoner av escitalopram og øke risikoen for forlengelse av QT-tiden. Den kliniske relevansen av dette er imidlertid ukjent. Hvordan den mulige interaksjonen skal håndteres bør vurderes i lys av blant annet hvilke doser som brukes, behovet for gjentatt dosering av flukonazol og om det finnes andre mulige behandlingsalternativer. Engangsinntak av flukonazol ved samtidig bruk av escitalopram går imidlertid greit.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Cipralex. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 9. februar 2016).
  2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 19. november 2015).
  3. Micromedex® 2.0 (online). Drug interactions. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. september 2016).
  4. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 21. september 2016).
  5. Levin TT, Cortes-Ladino A al. Life-threatening serotonin toxicity due to a citalopram-fluconazole drug interaction: case reports and discussion. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30(4): 372-7.
  6. RELIS database 2013; spm.nr. 4518, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
  7. Drug Interactions Checker (USA). http://www.drugs.com/drug_interactions.html (Søk: 21. september 2016).
  8. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Sist oppdatert: 25. september 2015).
  9. RELIS database 2015; spm.nr. 5166, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)