Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Høydose SSRI ved tvangslidelse



Fråga: Spørsmålet gjelder medikamentell behandling av pasient med alvorlig tvangslidelse (OCD). Behandling med amitriptylin (Sarotex) ble autoseponert grunnet vektøkning. Pasienten hadde fra tidligere escitalopram (Cipralex) tilgjengelig, og startet med denne på eget initiativ. Pasienten har lest at høye doser kan gi bedre effekt mot OCD, og har derfor brukt doser opp til 40 mg. Serumkonsentrasjonsmåling viser høy verdi på 284 nmol/L (referanseområde 20-120). Finnes det oppdaterte behandlingsanbefalinger om nytteverdien av høydose SSRI ved OCD, og er slik behandling forsvarlig? Bør omlegging av medisinering vurderes, og hva er da anbefalte legemiddel?

Svar: Behandling av OCD med SSRI
SSRI regnes som førstevalg ved medikamentell behandling av tvangslidelse (OCD) hos voksne, og det er vist tilsvarende effekt for de ulike preparatene i denne gruppen. Det er i noen studier antydet bedre effekt med økende doser av SSRI, men evidensgrunnlaget bak dette er begrenset. Flere kilder antyder imidlertid at høyere doser enn det som brukes i depresjonsbehandling kan være nødvendig (1-4). I britiske retningslinjer oppdatert i 2014 anbefales doseøkning av SSRI til høyeste tolererbare dose, ved delvis, men utilstrekkelig klinisk effekt (3). Ettersom effekten av SSRI ved OCD inntreffer langsomt forutsettes det at medikamentet er forsøkt i tilstrekkelig langt tidsrom (min. 8- 12 uker) før doseøkning (1-3).

Uptodate foreslår at teraputisk doseområde for escitalopram ved OCD bør være 20-40 mg. I Norge er escitalopram godkjent for behandling av OCD i doser opp til maks 20 mg hos voksne, og sikkerheten av doser > 20 mg er ikke undersøkt i studier (5a). Hvorvidt en dosering på 40 mg kan anbefales hos den aktuelle pasienten må vurderes ut fra behandlingseffekt og eventuelle bivirkninger. Ettersom escitalopram har en doseavhengig påvirkning på QT-tiden bør EKG bør tas både før oppstart og etter doseøkning (5a,6). Ved bivirkninger eller manglende effekt av ett SSRI vil om lag halvparten av pasientene oppnå effekt ved å forsøke et annet SSRI (2,3).

Annen medikamentell behandling av OCD
Ved manglende effekt av SSRI på tross av tilstrekkelig behandlingslengde og dosering anbefales ofte klomipramin (1-3). Klomipramin har vist tilsvarende effekt mot OCD som SSRI, men reserveres til bruk i andre linje på grunn av preparatets bivirkningsprofil. Ettersom pasienten tidligere hatt dårlig toleranse for amitritylin vurderer vi klomipramin som mindre aktuelt i dette tilfellet. Venlafaksin er foreslått som tredje linjes behandling av OCD, men evidensgrunnlaget er mindre enn for SSRI og klomipramin (2)

En annen mulighet er å forsøke kombinasjonsbehandling med SSRI i kombinasjon med klomipramin, eller SSRI i kombinasjon med et antipsykotikum, for eksempel risperidon, haloperidol eller aripiprazol (3,4). Evidensgrunnlaget er vurdert som sterkest for risperidon (3). Alle disse preparatene kan forlenge QT-tiden, og er således ingen gunstig kombinasjon med escitalopram (5b-d).

KONKLUSJON
Medikamentgruppen SSRI, inkludert escitalopram, regnes som førstevalg ved behov for medikamentell behandling av tvangslidelse. Hos noen pasienter har man sett bedre effekt ved bruk av høyere doser enn det som benyttes i behandling av depresjon. Forlenget QT-tid er en viktig, doseavhengig bivirkning av escitalopram som må utelukkes. Vi mener at behandling med escitalopram 40 mg daglig kan forsvares så fremt den aktuelle pasienten har god effekt av behandlingen, og det ikke foreligger problematiske bivirkninger.

Referenser:
  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Tvangslidelse. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 27. juni 2016).
  2. Simpson HB. Pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder in adults. Version 10.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 21.januar 2015).
  3. Baldwin DS, Anderson IM et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2014; 28 (5): 403-39.
  4. Annon: Best Practice. BMJ. Obsessive compulsive disorder. http://bestpractice.bmj.com. Sist oppdatert 21. desember 2015.
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Cipralex b) Risperdal c) Haldol d) Abilify http://www.legemiddelsok.no/ (Lest 26.september 2016).
  6. Hirsch M. Birnbaum RJ. Selective serotonin reuptake inhibitors: pharmacology, administration and side effects. Version 49.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 22. august 2016).