Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Forekomst og behandling av akutt otitt forårsaket av Haemophilus influenzae



Fråga: Har innføring av Haemophilus influenza type b (Hib)-vaksinen påvirket insidensen av akutte otities media forårsaket av Haemophilus influenzae? Hva er insidensen av denne typen infeksjoner i dag, og er dette en indikasjon for amoksicillin (Imacillin)?

Svar: Bakterien Haemophilus influenzae (H. influenzae) er en liten gramnegativ stavbakterie som ofte finnes i normalfloraen i øvre luftveier. Bakterien kan ha polysakkarid kapsel eller være kapselløs. De kapselkledde er inndelt i serotyper med benevning a til f, og det er de som oftest er årsak til systemisk sykdom. H. influenza type b er den viktigste patogene serotypen, og var den hyppigste årsaken til meningitt og andre invasive infeksjoner hos små barn her i landet før Hib-vaksinen ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet. Etter at vaksinen ble innført, er disse infeksjonene praktisk talt forsvunnet (1). I 2015 ble det i Norge registrert seks tilfeller av systemisk H. influenzae-sykdom i aldersgruppen 0-9 år (2).

Det er hovedsakelig de kapselløse bakteriestammene av H. influenzae som forårsaker øvre luftveisinfeksjoner, inkludert akutt otitis media (3). Innføring av Hib-vaksinen ser derfor ut til å ha hatt lite effekt på insidensen av akutte otitter forårsaket av H. influenzae (4).

I følge Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten er akutte otitter ofte av viral karakter (5). I 30-60 % av tilfellene er infeksjonen bakterielt betinget. H. influenzae angis blant de tre dominerende bakterielle agens som er forbundet med akutt otitis media (4, 5, 6). Det er ikke funnet norske tall på insidens av akutte otititter forårsaket av H. influenzae i Norge. Et internasjonalt oppslagsverk angir at H. influenzae er årsak til omtrent 30 % av tilfellene av akutte otitter, samt i 45 % av tilfellene med alvorlig, langvarig eller residiverende forløp (4).

Som hovedregel skal man være tilbakeholden med antibiotika ved akutte otitter, og tilstanden kan som oftest sees an i 1-3 dager før antibiotika eventuelt gis (5, 6). I metaanalyser er det funnet en absolutt reduksjon på 5 % i antall barn med smerter på dag 2-7 for antibiotika i forhold til placebo, uten at det ble funnet påvirkning på høreproblemer, andre komplikasjoner eller residiv. Samtidig var bruken av antibiotika assosiert med en høy bivirkningsfrekvens (oppkast, diaré, utslett) (7).

Ved langtrukkent forløp, mistanke om komplikasjoner eller dersom sekresjon fra øret varer mer enn i to døgn, bør antibiotika gis. I tillegg kommer "ørebarn" og barn under 1 år som regnes innenfor målgruppen som skal gis antibiotika (5, 6). En metaanalyse viser at barn under 2 år med bilateral otitt har størst effekt av antibiotika (7).

H. influenzae er funnet å være intermediær følsom for fenoksymetylpenicillin, og selv ved høye doser oppnås kun lave konsentrasjoner i mellomøret. Ca. 10 % av H. influenzae er resistente overfor fenoksymetylpenicillin og amoksicillin. Likevel har en metaanalyse ikke påvist bedre effekt av bredspektret antibiotika sammenlignet med fenoksymetylpenicillin, noe som gjør at det i en kilde stilles spørsmålstegn ved denne bakteriens betydning for patogenesen (7).

På tross av at H. influenzae i stor grad er involvert i akutte otitter, er fenoksymetylpenicillin førstevalg i norske retningslinjer hva gjelder de tilfellene der behandling med antibiotika er indisert. Ved hyppige eller residiverende tilfeller velges amoksicillin. Dersom nevnte behandlinger ikke har effekt, er det mulig at otitten er forårsaket av bakterier med redusert følsomhet for penicillin (hyppigst H. influenzae). I tilfeller med terapisvikt kan trimetoprim-sulfametoksazol være aktuell behandling til barn, og doksysyklin til voksne (5).

KONKLUSJON
H. influenzae er et av de tre mest dominerende agens forbundet med akutt otitis media. Innføring av vaksine forventes å ikke ha påvirket insidensen i nevneverdig grad. Tilstanden kan som hovedregel ses an i 1-3 dager, før antibiotika gis. Fenoksymetylpenicillin er førstevalg der antibiotika er indisert. Ved behandlingssvikt med fenoksymetylpenicillin etterfulgt av amoksicillin, kan dette skyldes betalaktamaseproduserende bakterier, og trimetoprim-sulfametoksazol er aktuell behandling til barn.

Referenser:
  1. Folkehelseinstituttet. Vaksinasjonsveilederen. Hib-vaksinasjon (Haemophilus influenzae type b) - veileder for helsepersonell. www.fhi.no/ (Sist oppdatert 13. april 2015).
  2. Folkehelseinstituttet. Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS). www.msis.no/ (Søk: 11. oktober 2016).
  3. Yeh S. Microbiology, epidemiology and treatment of Haemophilus influenzae. Version 15.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 10. november 2015).
  4. Klein JO, Pelton S. Acute otitis media in children: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and complications. Version 24.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 29. september 2016).
  5. Helsedirektoratet. Akutt otitis media. Nasjonale faglige retningslinjer for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. https://helsedirektoratet.no/ (Søk: 11. oktober 2016).
  6. Legevakthåndboken. Akutt otitis media. http://lvh.no/ (Søk: 12. oktober 2016).
  7. Institut for rationel farmakoterapi. Antibiotika (systemisk brug). www.irf.dk/ (Publisert: 12. februar 2009)