Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Daktacort ved ekstern otitt



Fråga: Øre-nese-hals-lege spør om det mulig å bruke Daktacort krem (mikonazol + hydrokortison) i behandling av ekstern otitt forårsaket av sopp. Eller er dette ototoksisk? Det kan eventuelt pensles i øregangen. Canesten solution (klotrimazol) er et ikke-ototoksisk alternativ for antimykotika, men det er på registreringsfritak og inneholder ikke steroider.

Svar: Daktacort krem inneholder mikonazol og hydrokortison i tillegg til en rekke hjelpestoffer (1). Ved vurdering av et preparats ototoksiske potensial må både virkestoff og hjelpestoff tas med i vurderingen.

Mikonazol er ikke assosiert med ototoksisitet, men dette er ikke grundig undersøkt (2-3). Etter det vi kan se finnes det ikke preparater med mikonazol som er godkjent til bruk i øret. Topikal mikonazol anbefales like fullt som et alternativ ved otomykose (3-4).

Hydrokortison er heller ikke assosiert med ototoksisitet, men dette synes heller ikke å være særlig undersøkt, spesielt ikke i kombinasjon med andre virkestoff (5). I en artikkel det refereres til, der vi har kun har tilgang til abstract, angis det at dyrestudier har antydet mulig ototoksisitet av glukokortikoider (6-7). Den kliniske relevansen av dette er uklar. I tillegg finnes det i Norge flere preparater med glukokortikoider i kombinasjon med antiinfektiva som er godkjent til bruk i øret, slik at faren for ototoksisitet ved bruk av glukokortikoider anses å være lav. Generelt er det ikke anbefalt å bruke glukokortikoider ved perforert trommehinne og dyrestudier har antydet risiko for redusert tilheling (5).

Hjelpestoffene
Det er ved søk i PubMed og spesiallitteratur for hjelpestoffer i farmasøytiske formuleringer, ikke funnet informasjon om at hjelpestoffene i Daktacort er kjent å være ototoksiske. Manglende treff beror nok i hovedsak på at dette ikke er undersøkt. Et av hjelpestoffene i Daktacort er benzosyre. RELIS har tidligere omtalt mulig ototoksisitet av benzylalkolhol (8-9). Benzylalkohol oksideres in vivo til benzosyre (10), men hvorvidt dette er aktuelt ved bruk i øret har vi ikke funnet informasjon om. En mikonazolkrem der benzosyre var et av hjelpestoffene ble ikke vist å være ototoksisk i en dyrestudie der marsvin fikk kremen installert i mellomøret (2).

Canesten solution, som er en oppløsning med klotrimazol godkjent til bruk i øret, inneholder kun makrogol 400 som hjelpestoff (11). Av øredråper med steroider er Diproderm øredråper (betametason) et alternativ. Disse inneholder noe flere hjelpestoffer; isopropylalkohol, karbomer og natriumhydroksid (12).

Generelle betraktninger
Mulig ototoksisitet er kun systematisk undersøkt for et fåtall av både farmasøytiske virkestoffer og hjelpestoffer (3). Bruk av topikale preparater i øre medfører derfor en usikkerhet med tanke på mulige skadelige effekter. I tillegg kan valg av formulering ha betydning. Ved bruk av krem vil potensielle ototoksiske stoffer bli liggende mye lenger i øret enn ved bruk av flytende formuleringer som for eksempel dråper (8).

Risikoen for toksisitet ved bruk av formuleringer ikke godkjent til bruk i øret, synes først og fremst å være til stede der trommehinnen er perforert. Da kan partikler fra krem, salve eller gel gi inflammasjon med utvikling av granulert vev i mellomøret (3, 8). Enkelte har derfor hevdet at det ved behandling av otomykose med perforert trommehinne ikke bør brukes preparater med innhold av hjelpestoffer (8). Andre er ikke fullt så restriktive, men angir at kun øredråper eller gasbind impregnert med en antimykotisk oppløsning bør brukes i slike tilfeller (3).

Det finnes for øvrig visse kvalitetskrav som preparatformuleringer egnet for bruk i øret skal tilfredsstille. For eksempel skal oppløsninger være klare og preparater som skal brukes i skadet øre eller i forbindelse med kirurgisk inngrep skal i tillegg være sterile (13).

KONKLUSJON
Ingen av virke- eller hjelpestoffene i Daktacort er kjent å være ototoksiske, men dette synes å være undersøkt i liten grad. Bruk av topikale preparater i øret vil derfor på generelt grunnlag medføre en usikkerhet med tanke på mulige skadelige effekter. Dersom trommehinnen er perforert eller på annen måte utett synes risikoen ved å bruke slike preparater å være ekstra stor. Klotrimazol oppløsning og øredåper med betametason er alternativer som begge er godkjente til bruk i øret og som kan kombineres ved behov for både antimykotikum og steroid.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Daktacort. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 30. mai 2016).
  2. Tom LW. Ototoxicity of common topical antimycotic preparations. Laryngoscope 2000 ; 110(4): 509-16.
  3. Vennewald I, Klemm E. Otomycosis: Diagnosis and treatment. Clin Dermatol 2010; 28(2): 202-11.
  4. Goguen L. External otitis: treatment. Version 18.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 4. september 2015).
  5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Terra-Cortil øredråper. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 24. juli 2013).
  6. Spandow O. Are glucocorticoids in ear drops ototoxic? Acta Otolaryngol Suppl 1992; 493:89-91 Abstract.
  7. Panchasara A, Singh A et al. Efficacy and safety of ofloxacin and its combination with dexamethasone in chronic suppurative otitis media. A randomised, double blind, parallel group, comparative study. Acta Otorhinolaryngol Ital 2015; 35(1): 39-44.
  8. Myhr K. Døvhet etter applisering av Canesten krem i øret – flere mistenkte? www.relis.no (Publisert: 27. september 2011)
  9. Thomas SP, Buckland JR et al. Potential ototoxicity from triamcinolone, neomycin, gramicidin and nystatin (Tri-Adcortyl) cream. J Laryngol Otol 2005; 119(1): 48-50.
  10. Rowe RC, Sheskey PJ et al (editors). Pharmaceutical Excipients. Benzyl alcohol. Pharmaceutical Press and American Pharmacists Association. Electronic version (Sist oppdatert: 27. januar 2016).
  11. Electronic Medicines Compendium. Preparatomtale (SPC) Canesten solution. https://www.medicines.org.uk/emc/ (Sist oppdatert: 1. juli 2015).
  12. FASS, värdpersonal. Preparatomtale (SPC) Diproderm øredråper. http://www.fass.se/ (Sist oppdatert: 15. juli 2016).
  13. RELIS database 2011; spm.nr. 935, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)