Behandling med apiksaban (Eliquis) etter hjerneslag uten sikkert påvist atrieflimmer
Fråga: Spørsmål fra lege ved lokalsykehus angående pasient som ble behandlet med akutt trombolyse i forbindelse med hjerneinfarkt ved nevrologisk avdeling. MR bilde i forløpet viste ferskt infarkt som korrelerte med utfall. Ekkokardiografi og telemetriregistrering var normal, men emboliutredning konkluderte med antatt kardioembolisk infarkt, begrunnet i lokalisasjonen av infarktet, helt normale precerebrale og intracerebrale kar og slag under acetylsalisylsyre (Albyl-E) behandling. Derfor ble det startet opp antikoagulasjon med apiksaban, behandling startet under innleggelsen på nevrologisk avdeling. Reseptskrivende lege har søkt om individuell refusjon etter §3a. Pasienten har fått brev fra HELFO om at søknad er avslått og i brevet står det at apiksaban ikke har indikasjon ved kardioembolisk hjerneslag som godkjent bruksområde. Spørsmålsstiller er av den oppfatning at apiksaban har indikasjonen kardioembolisk hjerneslag og at studier dokumenterer denne indikasjonen. Har HELFO fattet riktig konklusjon? Er det et krav om at atrieflimmer må være påvist?
Svar: Ved søk på apiksaban i Felleskatalogen finner en at følgende diagnoser gir rett til refusjon via blåreseptordningen (1a).
1. Forebygging av venøs tromboembolisk sykdom hos voksne som har gjennomgått elektiv hofte- eller kneprotesekirurgi.
2. Forebygging av slag og systemisk embolisme hos voksne pasienter med ikke-valvulær atrieflimmer (NVAF) med en eller flere risikofaktorer, slik som tidligere slag eller transitorisk iskemisk anfall (TIA), alder > 75 år, hypertensjon, diabetes mellitus, symptomatisk hjertesvikt klasse 2 eller mer.
3. Behandling av dyp venetrombose (DVT) eller lungeemboli (LE) og forebygging av tilbakevendende lungeemboli hos voksne.
Legemiddelverkets preparatomtale for apiksaban angir de samme diagnosene som over som indikasjon for behandling, hjerneslag uten påvist atrieflimmer står ikke oppført som eget punkt. Bruk av apiksaban som slagprofylakse uten påvist atrieflimmer blir således bruk utover godkjent indikasjon (2). Til sammenlikning har warfarin forbigående cerebrale iskemiske anfall og beslektede syndromer, og hjerneinfarkt trombose/emboli som refusjonspunkt (1b).
Gjeldende Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag ble gitt ut i 2010, i disse retningslinjene angir en at antikoagulasjon er aktuelt som sekundærprofylakse hos pasienter som har gjennomgått TIA eller hjerneslag hvor den mest sannsynlige årsak er emboli fra hjertet. Godt dokumentasjonsgrunnlag for emboli fra hjertet som årsak til hjerneslag angis i denne retningslinjen som påvist ved atrieflimmer, mekanisk hjerteventil eller akutt hjerteinfarkt (3). Retningslinjene er under revisjon og praksis kan ha endret seg på noen områder på grunnlag av økende dokumentasjon. For eksempel er trombolysebehandling ved akutt hjerneinfarkt undersøkt i flere studier siden 1995, men først i 2013 hadde en kunnskap om at trombolysebehandling er trygt å gi også til de > 80 år (4).
RELIS er kjent med at den praksis spørsmålsstiller beskriver benyttes av noen leger fagmiljøet slik at problemstillingen omfatter flere pasienter (5), og vi kjenner ikke til vurderingen som ligger til grunn for beslutning fra HELFO.
RELIS anbefaler legen å ta kontakt med forskriver med tanke på eventuell utdyping av søknad til HELFO. En kan også vurdere gjentatt EKG registrering for å avdekke en eventuell underliggende paroksystisk atrieflimmer. Dersom ny søknad ikke etterkommes er alternativet at pasienten må dekke legemiddelet selv eller benytte seg av warfarin.
- Felleskatalogen. a Eliquis, b Marevan. www.felleskatalogen.no (Lest 01. november 2016).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Eliquis. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest 01. november 2016)
- Helsedirektoratet. Nasjonale retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag. www.helsedirektoratet.no (Utgitt 1. april 2010 ).
- Ihle-hansen H. Trombolyse ved akutt hjerneslag: Actilyse eller Metalyse? www.indremedisineren.no (Publisert 30. mars 2015).
- Næss H. Er atrieflimmer årsaken – inntil det motsatte er bevist? www.dagensmedisin.no (Publisert 26. august 2016).