Frågedatum: 2016-12-09

RELIS database 2016; id.nr. 11300, RELIS Vest

Valg av legemiddel ved sjelden defekasjon men med normal konsistens

Fråga: Spørsmålet gjelder en ung kvinne med forstoppelse siste to år. Utredning har utelukket organisk årsak. Kvinnen er fysisk aktiv, har rikelig væskeinntak og spiser fiberrik kost. Laktulose og natriumpikosulfat (Laxoberal) er forsøkt i korte perioder, men på grunn av risiko for å bli avhengig har hun stort sett unngått bruk av avføringsmidler. Tømmingsfrekvensen er to-tre ganger pr uke, noe som er en endring fra tidligere. Avføringskonsistensen beskrives som normal og ikke hard. Hva vil være det beste avføringsmidlet i en slik situasjon? Vil man etter en tids regelmessig bruk forvente at behandlingseffekten vedvarer også etter seponering?

Svar: Rome III-kriteriene definerer forstoppelse som at to eller flere av følgende kriterier er oppfylt; avføring to eller færre ganger pr uke, unormalt mye trykking for å få tømt seg, hard og knollete avføring, eller følelse av ufullstendig tømming (1). Ut fra de opplysningene som er tilgjengelig for oss oppfyller pasienten derfor i utgangspunktet ikke kriteriene for forstoppelse. Hva som er normale avføringsvaner er svært individuelt, og kun om lag en av tre har helt regelmessig, daglig defekasjon (1). Vi presenterer likevel her noen råd for håndtering av kronisk, funksjonell forstoppelse.

Ved kronisk forstoppelse der man ikke kommer i mål med livsstilsråd anbefales volumøkende midler, enten alene eller i kombinasjon med osmotisk virkende midler.

Volumøkende midler
Volumøkende midler som hvetekli, linfrø og psyllium (Vi-Siblin og Lunelax) binder vann i tarmkanalen, og øker dermed avføringsvolumet. Dette vil igjen forbedre tarmmotorikken. Samtidig rikelig væskeinntak er avgjørende for å oppnå ønsket effekt. Av de volumøkende midlene synes psyllium (Vi-Siblin og Lunelax) å ha best dokumentert effekt (1-3). Volumøkende midler må brukes i flere dager før man kan forvente effekt, og regelmessig bruk opprettholdes i flere uker innen normalisering av defekasjon kan forventes. I følge preparatomtalen er psyllium ikke vanedannende (4a), og vi har ikke funnet litteratur som motstrider dette.

Osmotisk virkende midler
Laktulose og makrogrol (Movicol og Moxalole) virker osmotisk ved å binde vann i tarmen (4b,c). Makrogol har bedre effekt enn laktulose, og bør derfor foretrekkes som førstehåndsmiddel. Ettersom laktulose også har dokumentasjon for effekt og vurderes som trygt, kan valg av preparat baseres på den enkeltes preferanse (1-3). Makrogol anbefales i utgangspunktet som korttidsbehandling som kan gjentas ved behov (4c). RELIS har tidligere utredet lang tids bruk, og preparatet synes trygt å bruke i opptil 12 måneder hos ellers friske personer (5). Vi kan ikke finne at bruk utover dette er undersøkt.


Vedvarende påvirkning av tarmfunksjonen ved bruk av avføringsmidler
Avføringsmidler av typen kontaktlaksantia skal kun benyttes i korte perioder (6). Overforbruk av f.eks natriumpikosulfat (Laxoberal) kan gi vedvarende forstyrrelser av tarmfunksjonen som det kan ta lang tid å normalisere (2,6). Lignende effekter for volumøkende- og osmotiske avføringsmidler er etter vår kjennskap ikke rapportert i internasjonal litteratur. Basert på at disse midlene har vært i utstrakt bruk over lengre tid tror vi at risikoen for vedvarende forstyrrelser i tarmfunksjonen ved langvarig bruk må vurderes som liten. Preparatomtalen til Movicol angir at den laksative effekten av makrogol er tidsbegrenset (4c), noe som kanskje kan indikere at man ikke kan forvente en vedvarende effekt etter seponering. Ved søk i internasjonale databaser har vi ikke funnet studier som undersøker dette nærmere.


KONKLUSJON
Volumøkende og osmotisk virkende midler regnes som førstevalg ved behandling av kronisk funksjonell forstoppelse der man ikke kommer i mål med livsstilstiltak. Dette gjelder uavhengig av avføringens konsistens. Hvorvidt en gunstig behandlingseffekt vil vedvare også etter avsluttet behandling er ukjent. Vi har ikke funnet dokumentasjon som tyder på at langvarig bruk av slike midler vil gi vedvarende forstyrrelser av tarmmotiliteten etter seponering.

1. Norsk elektronisk legehåndbok. Forstoppelse hos voksne. http://www.legehandboka.no/ (Sist endret: 21.juni 2016).
2. Wald A. Management of chronic constipation in adults. Version 23.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 8. juni 2015).
3. Shin JE, Jung HK et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic functional constipation in Korea, 2015 Revised edition. J Neurogastroenterol Motil 2016; 22(3): 383-411.
4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) a) Vi-Siblin b) Laktulose c) Movicol. http://www.legemiddelsok.no/ (Lest: 8. desember 2016).
5. RELIS database 2010; spm.nr. 3510, RELIS Midt-Norge. (www.relis.no)
6. Aa E, Myhr R. Riktig bruk av avføringsmidler. Nor Farmaceut Tidsskr 2015; 123(11): 24–27.