Migrenebehandling under graviditet
Fråga: Allmennlege spør vedrørende en pasient som er gravid i uke 18. Hun er veldig plaget med migrene og har hatt hyppige anfall etter at hun ble gravid. Før graviditeten brukte hun naproksen og rizatriptan (Maxalt). Legen ser av tidligere anbefalinger at sumatriptan (Imigran) er førstevalg. Dersom det ikke er effekt av denne, kan en prøve med rizatriptan? Hva anbefaler RELIS å bruke utenom dette? Paracetamol (Paracet) har ingen effekt, men er paracetamol/kodein (Paralgin Forte) aktuelt å bruke istedenfor naproksen?
Svar: Behovet for migrenebehandling kan forandre seg når en kvinne blir gravid. De fleste opplever bedring av migrenesymptomer i løpet av graviditeten, men mellom 4 og 8 % får derimot en forverring av migrenen. Det er viktig at gravide med migrene blir adekvat behandlet fordi underbehandlet migrene kan ha negative effekter for både den gravide selv og fosteret (1, 2).
Anfallsbehandling
Førstevalg ved medikamentell anfallsbehandling av migrene hos gravide er paracetamol, men som i det aktuelle tilfellet vil dette mange ganger ha utilstrekkelig effekt. Opioider, som kodein, har generelt begrenset effekt ved migrene. Langvarig behandling med kodeinholdige legemidler under svangerskap bør også unngås på grunn av risiko for neonatal respirasjonsdepresjon og seponeringssymptomer hos nyfødte. Sporadisk behandling med kodein er imidlertid angitt å kunne være aktuelt hos gravide med migrene, som et sistevalg, hvis andre legemidler har hatt utilstrekkelig effekt (1).
Blant triptanene er det mest dokumentasjon for, og lengst klinisk erfaring med, bruk av sumatriptan. Sumatriptan regnes derfor som et generelt førstevalg hvis gravide har behov for å bruke et triptan mot migreneanfall. Det er heller ikke holdepunkter for at andre triptaner gir økt risiko for uheldige effekter hos foster eller på svangerskapsforløpet (1, 2). Dersom behandling med et annet triptan enn sumatriptan allerede er etablert før svangerskapets start kan det etter en individuell vurdering i noen tilfeller være hensiktsmessig å ikke bytte preparat (2, 3) .
Forebyggende behandling
Hvis gravide får alvorlige og hyppige anfall (mer enn 3-4 per måned) kan det være indisert med profylaktisk behandling. Dette gjelder særlig hvis anfallene er forbundet med økt belastning på fosteret ved for eksempel dehydrering og vekttap, og når effekten av symptomatisk behandling er dårlig. Hvis det er nødvendig med forebyggende behandling er betablokkere som metoprolol og propranolol i lavest mulige effektive dose førstevalg (1, 3).
Dette svaret er basert på tidligere RELIS-utredninger (2, 3), samt en norsk oversiktsartikkel fra 2015 (1). Oppdatert litteratursøk har ikke gitt ny informasjon. I oversiktsartikkelen gis en algoritme for behandling av migrene under graviditet og spørsmålsstiller fikk tilsendt denne referansen.
KONKLUSJON
Sumatriptan regnes som førstevalg blant triptaner når gravide trenger behandling mot migrene, men ved erfaring med at kvinnen har god effekt av et annet triptan kan en vurdere å ikke bytte til sumatriptan. Kodein/paracetamol er kun aktuell hos gravide når annen anfallsbehandling ikke har effekt. Forebyggende behandling kan være aktuelt ved hyppige anfall, og i tilfelle er metoprolol eller propranolol førstevalg.
- Amundsen S, Nordeng H et al. Pharmacological treatment of migraine during pregnancy and breastfeeding. Nat Rev Neurol 2015; 11(4): 209-19.
- RELIS database 2016; spm.nr. 7427, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
- RELIS database 2016; spm.nr. 4293, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no)