Dosering og valg av antibiotika
Fråga: Henvendelse fra fastlege vedrørende retningslinjer for bruk av antibiotika:
1) I de norske retningslinjene angis penicillindosering x 3-4 for en rekke tilstander, er 3 doser daglig tilstrekkelig?
2) Det har nylig blitt publisert en artikkel der resultatene peker i retning av at kortere behandlinglengder enn de anbefalte er tilstrekkelige, hva tenker RELIS om dette?
3) Penicillin er førstevalget for luftveisinfeksjoner. Legen har erfaring med at agens som penicillin ikke er virksomt overfor dominerer hos unge ved pneumoni. Bør andre grupper antibiotika være førstevalget ved antibiotikatrengende luftveisinfeksjoner hos unge?
Svar: Hyppighet av dosering RELIS har tidligere behandlet problemstillingen om hyppigheten av dosering av penicillin (1). Oppsummert er det slik at dosering 4 ganger daglig er nødvendig for å oppnå tilstrekkelig effekt. Bakgrunnen for dette er at penicilliner har tidsavhengig bakteriedrepende evne, noe som betyr at selve konsentrasjonen av middelet har mindre betydning, så lenge den er over MIC-verdien. Økning i konsentrasjon utover dette har som regel kun beskjeden tilleggseffekt. Tiden med legemiddelkonsentrasjon over MIC (T>MIC) er derimot avgjørende for effekten. Tilfredsstillende effekt av penicillin forutsetter at konsentrasjonen på infeksjonsstedet overstiger MIC minst 50 prosent av tiden. Penicillin har en halveringstid på kun 30–60 minutter, og vil være fullstendig eliminert fra blodet etter 5 halveringstider, det vil si innen maksimalt 5 timer. Penicillin har ingen postantibiotisk effekt mot gramnegative bakterier og kort postantibiotisk effekt (2 timer) mot grampositive. En beregning viser at dosering av fenoksymetylpenicillin 1 gram 2 ganger daglig bare gir T>MIC i 25 prosent av døgnet. Dobling av dosen til 2 gram 2 ganger daglig medfører bare en økning av T>MIC til 29 prosent. Endres dosen derimot til 1 gram 3 ganger daglig oppnås en T>MIC på 38 prosent, mens 1 gram 4 ganger daglig gir T>MIC på 50 prosent.
Problemstillingen er drøftet med Antibiotikasentret for primærmedisin, som har ansvaret for retningslinjene (3). Retningslinjene vil med all sannsynlighet bli rettet til å angi dosering 4 ganger daglig for penicillin, uavhengig av indikasjon.
Lengde av antibiotikabehandling
Den nylig publiserte studien som spørsmålsstiller refererer til, er en randomisert kontrollert studie av 312 pasienter som ble innlagt ved fire spanske sykehus med diagnosen pneumoni (4). Pasientene ble randomisert til to grupper. Den ene gruppen ble behandlet etter gjeldende retningslinjer (kontrollgruppe), mens behandlingen i den andre gruppen (intervensjonsgruppe) ble avsluttet i det pasientene hadde vært feberfrie de siste to døgnene og var uten alvorlige kliniske symptomer. I intervensjonsgruppen var median varighet av antibiotikakuren 5 dager, mens den var 19 dager i kontrollgruppen. Det ble ikke vist noen forskjell i effekt eller komplikasjoner mellom de to gruppene. Tidsskriftet som trykket artikkelen tar for seg denne problemstillingen på lederplass, og refererer til en rekke studier som peker i retning av at det er tilstrekkelig med kortere antibiotikakurer enn dagens anbefalinger tilsier (5). I det siste nummeret av Dagens Medisin gir også en anerkjent overlege støtte til dette synet (6).
Også dette er drøftet med Antibiotikasentret for primærmedisin (3). Problemstillingen er hyppig diskutert der og de følger forskningen på området. Dersom det vises at kortere behandlingslengder er tilstrekkelig, vil retningslinjene endres.
Luftveisinfeksjoner hos unge
Vi finner ingen kilder som omtaler dette spesifikt. Problemstillingen er drøftet med emneansvarlig i veilederen for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten. Det er få studier fra vestlige land fra de siste årene, men det er grunn til å tro at klamydia- og mykoplasma pneumoniae forekommer oftere hos de under f.eks. 50 år. Penicillin er mer effektiv mot pneumokokker enn makrolider og tetrasykliner, og det er derfor grunn til å bruke penicillin hos de med rask feberstigning og andre tegn på alvorlig sykdom (f.eks. CRP >150). Men ved mistanke om atypisk pneumoni og et mer langtrukkent forløp med liten CRP-stigning, kan et tetrasyklin være et bedre valg. Makrolider er i veilederen oppført som førstevalg for denne indikasjonen. Emneansvarlig understreker imidlertid at disse bør unngås, siden det er påvist makrolidresistent mykoplasma i andre land. Ved mistenkt pneumoni bør man ta PCR med henblikk på klamydia- og mykoplasma, uansett hvilken behandling som blir gitt. Ved akutt bronkitt er det gode grunner til å være restriktiv med all antibiotika, i tråd med retningslinjene (7).
KONKLUSJON
1) Penicilliner skal doseres 4 ganger daglig, uavhengig av indikasjon.
2) Studier indikerer at kortere behandlingslengder med antibiotika er nok. Dersom dette skulle vises med tilstrekkelig sikkerhet, vil de norske retningslinjene endres.
3) Ved luftveisinfeksjoner med pneumonisymptomer hos unge der det er et langtrukkent forløp med liten CRP-stigning, kan et tetrasyklin være et bedre førstevalg enn penicillin (mistanke om atypisk pneumoni).
Referenser:- Langaas HC, Eriksen AK. Riktig bruk av penicillin. www.relis.no. Publisert: 18. mars 2014.
- Helsedirektoratet. Nasjonal faglig retningslinje for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (IS-2030). www.helsedirektoratet.no. Utgitt: 1. november 2012.
- Seniorrådgiver. Antibiotikasentret for primærmedisin, pers.medd. 19. desember 2016.
- Uranga A, España PP et.al. Duration of Antibiotic Treatment in Community-Acquired Pneumonia: A Multicenter Randomized Clinical Trial.JAMA Intern Med 2016; 1;176(9):1257-65.
- Spellberg, B. The New Antibiotic Mantra—“Shorter Is Better”. JAMA Intern Med 2016; 176(9): 1254-1255.
- Dagens Medisin. Vil knuse «antibiotika-myte». www.dagensmedisin.no. Publisert: 18. januar 2017.
- Professor. Institutt for samfunnsmedisin, UiT, pers.medd. 5. januar 2017.