Frågedatum: 2017-02-08

RELIS database 2017; id.nr. 11457, RELIS Vest

Modafinil, natalizumab, gabapentin, duloksetin, cetirizin og graviditet

Fråga: Allmennlege spør angående en pasient med MS som ønsker å bli gravid. Hun bruker modafinil (Modiodal) ved behov mot fatigue, natalizumab (Tysabri), gabapentin (Neuorontin), duloksetin (Cymbalta) og cetirizin mot allergiplager. Hvordan bør hun forholde seg til disse medikamentene med tanke på et svangerskap?

Svar: Vi har her forsøkt å kort oppsummere hva som er kjent for de enkelte legemidlene og bruk hos gravide. For mer informasjon vises det til aktuelle referanser i de respektive avsnittene. Generelt anbefales gravide å bruke færrest mulig legemidler i lavest mulig dose, men samtidig er det viktig at den gravide får tilstrekkelig behandling når det kreves. En nytte-risiko-vurdering må derfor gjøres for hele legemiddelregimet, og da i samråd med nevrolog ansvarlig for MS-behandlingen.

Natalizumab (Tysabri) Data på bruk av natalizumab hos gravide er fortsatt begrenset, men så langt er det ikke vist sikkert en forhøyet risiko for fosterskadelige effekter (1, 2a, 3). I en norsk artikkel om graviditet og MS-behandling skriver forfatterne at selv om antallet graviditeter hos mennesker er for få til at man kan trekke sikre konklusjoner, er det blitt foreslått at pasienter med aktiv sykdom før oppstart av natalizumab bør få anledning til å stå på medikamentet frem til de blir gravide, og i særskilte tilfeller gjennom hele eller deler av svangerskapet. Man kan da vurdere å forlenge intervallet mellom infusjonene for å minske eksponeringen for fosteret. Dette ser ikke ut til å redusere behandlingseffekten. Nytten av behandlingen, som er stor hos kvinner med aggressiv sykdom, må i hvert tilfelle veies mot den potensielle risikoen for barnet (3). Nevrolog bør derfor i samråd med pasienten vurdere behovet for fortsatt medikamentell MS-behandling under graviditet, og eventuelt se på andre tiltak (4). For mer informasjon om natalizumab i relasjon til svangerskap vises det til referanse 3.

Modafinil (Modiodal) RELIS utredet bruk av modafinil under graviditet i 2013 (5). Et oppdatert litteratursøk har ikke fremkommet med ny informasjon. Det foreligger svært begrenset erfaring med bruk av modafinil under graviditet. Tilgjengelige data er for mangelfulle til å kunne konkludere, men foreløpig er det ikke sett økt risiko for spontanabort, for tidlig fødsel eller fosterskadelige effekter ved bruk av modafinil under graviditet. Indikasjon og vurdering av nytte opp mot risiko vil avgjøre om behandling bør fortsette. For mer informasjon viser vi til referanse 5.

Gabapentin (Neurontin) Vi antar at gabapentin i det aktuelle tilfellet brukes mot nevropatiske smerter og ikke mot epilepsi. I utgangspunktet er ikke gabapentin anbefalt mot nevropatiske smerter hos gravide eller kvinner som planlegger å bli gravide, grunnet svært lite data på bruk i svangerskapet (6). Dataene som fins om gabapentin til gravide dreier seg i hovedsak om bruk ved epilepsi, men noen kasuistikker beskriver bruk i behandling av nevropatiske smerte. Studier som har sett på forekomst av medfødte misdannelser, spontanabort eller fosterdød etter bruk av gabapentin i graviditeten har foreløpig ikke vist en økt risiko for disse utfallene. Imidlertid er dataene for begrenset til å kunne utelukke en sammenheng. Nevrologisk svekkelse og abstinenssymptomer etter fødsel har vært rapportert hos barn, men oppfølgingsstudier over tid mangler, og per i dag kan det ikke konkluderes med hvorvidt det er en risiko eller ikke ved bruk av gabapentin i graviditeten (2b, 7, 8).

Duloksetin (Cymbalta) Data for duloksetin er også begrenset, men så langt er det ikke noe som tyder på en økt risiko for fosterskade. Sannsynligvis kan duloksetin som er et SNRI, gi tilsvarende risiko som SSRI for neonatale reaksjoner og vedvarende pulmonær hypertensjon hos det nyfødte barnet (PPHN). Neonatale reaksjoner etter eksponering for duloksetin i fosterlivet omfatter blant annet tremor, irritabilitet, slapphet, søvnforstyrrelser, endret gråte- og spisemønster, respiratoriske problemer, lav apgarscore, hypoglykemi og krampeanfall. Fødeavdelingen bør derfor gjøres oppmerksom på mors medisinbruk før fødsel. Symptomene oppstår vanligvis innen 2 dager etter fødsel og er oftest selvbegrensende. Når det gjelder PPHN kan SSRI gi en liten risikoøkning, men den absolutte risikoen er fremdeles lav (2c, 9). For mer detaljert informasjon om bruk av duloksetin i svangerskapet viser vi til referanse 9.

Cetirizin Relativt bred klinisk erfaring tilsier at cetirizin trygt kan brukes i svangerskapet. Cetirizin regnes av flere som et førstevalg ved behov for systemiske antihistaminer til gravide (10).

1. RELIS database 2014; spm.nr. 3708, RELIS Nord-Norge (www.relis.no)
2. UK teratology information service (UKTIS). a: Natalizumab in pregnancy (Publisert: Juli 2015), b: Gabapentin in pregnancy (Publisert: November 2014), c: Duloxetine in pregnancy (Publisert: Juni 2014). https://www.toxbase.org/
3. Holmøy T, Torkildsen Ø. Familieplanlegging, graviditet og amming ved multippel sklerose. Tidsskr Nor Legeforen 2016; 136 (2): 1726-9.
4. Nasjonal kompetansetjeneste for multippel sklerose. Norsk MS-veileder. a: 3.2 Forebyggende behandling ved graviditet og amming, b: 6.2.2. Pasientinformasjon – Graviditet og amming ved MS. https://helse-bergen.no/norsk-ms-veileder (Oppdatert: 12. mai 2016).
5. RELIS database 2013; spm.nr. 8288, RELIS Vest. (www.relis.no)
6. Källén K, Winbladh B. Läkemedel och fosterpåverkan. Gabapentin. http://www.janusinfo.se/Beslutsstod/Lakemedel-och-fosterpaverkan/ (Sist endret: 26. april 2016).
7. Weston J, Bromley R et al. Monotherapy treatment of epilepsy in pregnancy: congenital malformation outcomes in the child. Cochrane Database Syst Rev 2016; 11:CD010224.
8. Carrasco M, Rao SC et al. Neonatal gabapentin withdrawal syndrome. Pediatr Neurol 2015; 53(5):445-7.
9. RELIS database 2013; spm.nr. 3335, RELIS Sør-Øst. (www.relis.no)
10. Lindland HT, Widnes SF. Pollenallergi hos gravide og ammende – hva er trygg behandling? http://www.relis.no (Publisert 25. april 2016)