Frågedatum: 2017-03-14

RELIS database 2017; id.nr. 11548, RELIS Vest

Lav dosering av litium ved redusert nyrefunksjon

Fråga: Lege stiller spørsmål angående en pasient som i mange år har blitt behandlet med litium (84-126 mg daglig) mot bipolar lidelse type 2. Pasienten er nå sent i 80-årene, og har en lavgradig nyresvikt. I forbindelse med redusert væskeinntak utviklet pasienten dehydrering og akutt nyresvikt. Etter dette har lavere dose enn tidligere, 42 mg, gitt serumkonsentrasjon av litium på 0,8. Pasienten opplevde da bivirkninger og situasjonen ble oppfattet av behandler som risikabel grunnet tendens til lavt værskeinntak. Etter hvert har en valgt å seponere litium hos pasienten. Hvordan bør litium best trappes ned hos en slik pasient, som alt står på en lav dose litium, for best mulig å forebygge mani? Det foreligger videre ønske fra behandler om å holde serumkonsentrasjon av litium mellom 0,4 og 0,6. Kan dette oppnås f.eks. gjennom dosering hver annen dag? Litteratursøk ga ikke svar med hensyn til sjeldnere litiumdosering enn daglig.

Svar: Det er velkjent at litium kan ha negativ effekt på nyrefunksjon. Studier blant pasienter som har brukt medikamentet i mange år viser at særlig lang varighet av behandlingen øker risikoen for redusert nyrefunksjon (1). Samtidig har mange pasienter stor nytte av behandling med litium. Det kan også være en faktor at en tidligere siktet mot høyere serumnivåer av litium enn nivåer som anbefales i dag, og at høye serumnivåer har medvirket til nyreskade hos enkelte pasienter som har brukt litium over lengre tid.

Dehydrering kan forårsake forhøyet serumkonsentrasjon av litium (2). Den aktuelle pasienten har hatt akutt nyresvikt, og det er bekymring rundt redusert væskeinntak som kan komplisere situasjonen med hensyn til nyrefunksjon. Behandler spør om det kan være en løsning å gi litium hver annen dag.

Litteraturen beskriver noen erfaringer med skifte fra litium hver dag til litium hver annen dag. Blant 47 pasienter med bipolar eller gjentatt unipolar lidelse som fikk litium hver dag i 2 mnd, fant man at påfølgende overgang til litium hver annen dag ikke endret effekt eller bivirkninger hos 38 pasienter (3). Imidlertid ble det anbefalt å gi en litiumdose som sikret en litiumkonsentrasjon i serum på over 0.8 mmol/l 12 timer etter siste dose. Det må også tas forbehold om redusert profylaktisk effekt ifølge resultatene fra en dobbelt-blind studie med 50 pasienter med bipolar lidelse som sammenlignet de to ulike doseringsalternativene og randomiserte pasientene til hver av alternativene (4). Dosering hver annen dag økte risiko for nye episoder med forverring av grunnlidelsen. Forskergruppen fant ut fra samme materiale ikke noen sikre holdepunkter for at sjeldnere dosering ville gi endret forekomst bivirkninger som polyuri, polydipsi og diaré (5).

Den aktuelle pasienten har brukt litium siden 1990 med god profylaktisk effekt. Halveringstiden for litium varierer fra 18-36 timer mellom individer. Hvordan den aktuelle pasienten vil reagere på endret dosering er vanskelig å forutsi. Sjeldnere dosering vil gi mer uttalte svingninger i serumkonsentrasjon, men hvorvidt dette påvirker profylaktisk effekt og bivirkninger er uklart. Dehydrering kan ha medvirket til at pasienten hadde en serumkonsentrasjon av litium på 0,8 mmol/l ved en dose på 42 mg. Om det er praktisk gjennomførbart å følge pasientens hydreringsstatus godt opp, det være en mulig løsning å forsøke med laveste tilgjengelige litiumdose (42 mg) daglig.

Når det gjelder nedtrapping, er det vanskelig å finne konkrete råd ut over at dette bør gjøres langsomt. Ettersom laveste dosering av litium er 42 mg, kan dosering annenhver dag forsøkes.

Konklusjon
Det foreligger etter det vi kan se ikke godt kunnskapsgrunnlag for å dosere litium hver annen dag. Slik dosering er undersøkt, men de aktuelle studiene har tydet på redusert profylaktisk effekt og uendret bivirkningsfrekvens.

1. Azab A, Shnaider A, et al. Lithium Nephrotoxicity. Int J Bipolar Disord 2015; 3: 13.
2. Janicak PG. Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and side effects. In: UpToDate Topic 15317 Version 34.0.
3. Plenge P, Amin M et al. Prophylactic efficacy of lithium administered every second day: a WHO multicentre study. Bipolar Disord. 1999 Dec;1(2):109-16.
4. Jensen HV, Plenge P et al. Lithium prophylaxis of manic-depressive disorder: daily lithium dosing schedule versus every second day. Acta Psychiatr Scand. 1995 Jul;92(1):69-74.
5. Jensen HV, Davidsen K et al. Double-blind comparison of the side-effect profiles of daily versus alternate-day dosing schedules in lithium maintenance treatment of manic-depressive disorder. J Affect Disord. 1996 Jan 22;36(3-4):89-93.