Frågedatum: 2017-03-30

RELIS database 2017; id.nr. 11594, RELIS Vest

P-piller og mindre alvorlige bivirkninger

Fråga: En lege lurer på om det er forskjeller mellom de ulike p-pillene med hensyn til bivirkninger som humørsvingninger, blødningsforstyrrelser, vektoppgang og lignende.

Svar: P-piller er såkalte kombinasjonspreparat, og inneholder både gestagen og østrogen. Ulik sammensetning av type og dose østrogen og gestagen skiller de forskjellige p-pillene. De typene østrogen som brukes i p-piller på det norske markedet er etinyløstradiol, østradiol og østradiolvalerat, mens type gestagen omfatter levonorgestrel, desogestrel, drospirenon, nomegestrol, noretisteron og dienogest (1). Kombinasjonspreparat med levonorgestrel (eksempelvis Loette) foretrekkes hos førstegangs p-pillebrukere da disse så langt har vist lavest risikoøkning for tromboemboli (2).

Flere ufarlige bivirkninger som for eksempel humørsvingninger, blødningsforstyrrelser, akne og eventuelt vektøkning bivirkninger forbindes gjerne med bruk av p-piller. For de fleste av disse er årsakssammenhengen uviss ettersom en rekke konfunderende faktorer vanskeliggjør en klar påvisning av kausale årsakssammenhenger i vitenskapelige studier. Det ser imidlertid ut til å være store individuelle forskjeller i hvilke bivirkninger den enkelte kvinne opplever, og ofte vil de ufarlige bivirkningene gå over av seg selv etter noen måneders bruk (1).

Blødningsforstyrrelser
P-piller anbefales generelt til kvinner som vurderer regelmessige blødninger og blødningskontroll som viktig, ettersom rene gestagenpreparater kan gi uregelmessige blødninger. P-piller hindrer dannelse av en normalt tykk livmorslimhinne, og den månedlige blødningen blir betydelig redusert. Flere observasjonsstudier viser at bruk av alle de ulike p-pillene gir en reduksjon av dysmenoré. Selv om de fleste p-pillebrukere opplever regelmessige og forutsigbare blødninger, vil omkring 20 % oppleve forbigående plager med uregelmessige blødninger de første tre månedene etter oppstart på et kombinasjonspreparat (1).

Det kan se ut til at kvinner som bruker enfase p-piller med 20 mcg etinyløstradiol oftere opplever mellomblødninger enn brukere av enfase p-piller med 30 mcg etinyløstradiol. Dette skyldes at hormoninnholdet i de lavdoserte p-pillene er tilstrekkelig til å forhindre eggløsning, men er for mange kvinner samtidig for lavt til god blødningskontroll (1).

I tilfeller med mellomblødninger som eneste bivirkning av p-piller med 20 mcg etinyløstradiol, kan kvinnen bytte til en p-pille med 30 mcg etinyløstradiol og det samme gestagenet som er i den p-pillen hun allerede bruker. Ellers kan man også forsøke å bytte til en p-pille med et annet gestagen i følge en kilde (1).

Mellomblødninger kan imidlertid ha flere andre årsaker, blant annet seksuelt overførbare infeksjoner og celleforandringer (1).

Vektøkning
Det er ikke etablert en sikker assosiasjon mellom bruk av p-piller og vektøkning. En systematisk oversiktsartikkel fra 2014 konkluderer med at datagrunnlaget er for mangelfullt til å sikkert kunne konkludere, men basert på de 49 inkluderte studiene ser det i hvert fall ut til at en stor innvirkning på vekt kan utelukkes (3).

Depresjon og nedstemthet/ humørsvingninger
RELIS har flere ganger tidligere omtalt humørsvingninger, nedstemthet og depresjon i relasjon til hormonell prevensjon. Oppsummert er det ikke etablert en entydig sammenheng mellom bruk av hormonell prevensjon og endringer i stemningsleie. Det må også nevnes at endringer i stemningsleie kan skyldes en rekke årsaker, spesielt hos unge jenter (4).

Forfatterne av en nylig publisert litteraturgjennomgang bekrefter at litteraturen foreløpig er for sprikende til at det kan trekkes konklusjoner om hormonell prevensjon og humørsvingninger. Slike bivirkninger ser ut til å kunne ramme en liten undergruppe av brukerne, men hva som karakteriserer disse kvinnene er foreløpig uklart. Det konkluderes med at slike bivirkninger må anses som lite hyppige (4, 5). Data tyder for øvrig heller ikke på at hormonell prevensjon, inkludert p-piller, forverrer symptomene hos kvinner med depresjon og bipolar lidelse (4, 6).

Det er ikke vist at noen av kombinasjonspreparatene er verre enn andre, når det gjelder mulig økt risiko for depresjon. Det er følgelig ikke mulig å definere hvilket preparat som har lavest risiko for humørrelaterte bivirkninger. Man kan likevel forsøke å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der en mistenker at depresjonen skyldes et kombinasjonspreparat. Dersom kvinnen bruker flerfasiske p-piller, og plagene er verst den siste uka på brettet, kan det hjelpe å skifte til monofasiske p-piller (1, 4).

Akne
En Cochrane-gjennomgang har vist at alle typer kombinasjonspreparater kan ha positiv effekt på reduksjon av både inflammatoriske og ikke-inflammatoriske aknelesjoner i ansikt. Det var liten forskjell på denne effekten mellom de ulike merkene (7).

Akne regnes som en vanlig bivirkning av rene gestagenpreparater. Akne forbindes først og fremst med den androgene virkningen til gestagener og vil dermed avhenge både av type gestagen og dose. Androgene effekter av gestagener beskrives noe ulikt i forskjellige kilder (8-10), men i følge Norsk Legemiddelhåndbok har levonorgestrel og noretisteron noe androgen effekt, mens desogestrel praktisk talt har ingen androgen virkningskomponent. Drospirenon har en lett antiandrogen effekt (8). Det viktigste er kanskje at ulike gestagener kan virke forskjellig på den enkelte kvinne, slik at et bytte av gestagen kan redusere problemer med akne uavhengig av androgen effekt og dose (11). Tillegg av østrogen vil imidlertid som oftest motvirke den androgene effekten av gestagenet og minske eventuelle problem med akne (12).

OPPSUMMERING
Forskjellene mellom de ulike p-pillene er trolig små når det gjelder mindre alvorlige bivirkninger, og datagrunnlaget for sammenligning av preparater er mangelfullt. Det er derfor vanskelig å forutse hvilken p-pille som passer best for den enkelte. I tilfeller med plagsomme mellomblødninger, kan det forsøkes å bytte til en p-pille med 30 mcg etinyløstradiol eller til en p-pille med et annet gestagen. For bivirkninger som humørsvingninger, vektøkning og akne, ser det ut til å være store individuelle forskjeller og det er det ikke noen holdepunkter for å foretrekke en p-pille fremfor andre.

1. Sex og samfunn. eMetodebok for seksuell helse. Kombinasjonspreparater. http://emetodebok.no/. (Lest: 24. mars 2017).
2. Norsk gynekologisk forening. Veileder i gynekologi 2015. Prevensjon. http.//www.legeforeningen.no
3. Gallo MF, Lopez LM et al. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2014; (1): CD003987.
4. RELIS database 2016; spm.nr. 11195, RELIS Vest. (www.relis.no)
5. Schaffir J. Hormonal contraception and sexual desire: a critical review. J Sex Marital Ther. 2006; 32(4): 305-14.
6. Pagano HP, Zapata LB et al. Safety of hormonal contraception and intrauterine devices among women with depressive and bipolar disorders: a systematic review. Contraception. 2016; 94(6): 641-649.
7. Arowojolu AO, Gallo MF et al. Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev. 2012; (7): CD004425.
8. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Østrogen–gestagen (kombinasjons p-midler). http://www.legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 13. september 2016).
9. De Leo V, Musacchio MC et al. Hormonal contraceptives: pharmacology tailored to women's health. Hum Reprod Update. 2016; 22(5): 634-46.
10. Ruan X, Seeger H et al.The pharmacology of nomegestrol acetate. Maturitas. 2012 Apr;71(4):345-53.
11. RELIS database 2015; spm.nr. 9817, RELIS Vest. (www.relis.no)
12. RELIS database 2011; spm.nr. 7186, RELIS Vest. (www.relis.no)