Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Hemoptyse hjå ein pasient som brukar warfarin og har fått amoksicillin som endokardittprofylakse



Fråga: Ein pasient med Marfan syndrom og fleire karimplantat pleier i samband med tannbehandling å få endokardittprofylakse i form av ein eingongsdose amoksicillin (Amoxicillin) 2 g x 1. Ved to høve har han i etterkant av dette hatt hemoptyse (blodig oppspytt) i om lag ei veke. Mest koagulert blod. Ved det eine høvet var INR lett forhøga. Andre gongen var INR i terapeutisk område, som i hans tilfelle er 2.,5-3,5. Fastlege undrast om hemoptysen kan skuldast ein interaksjon mellom amoksicillin og warfarin (Marevan).

Svar: Effekten av amoksisillin på INR er sagt å vera mild til moderat, og det vart kun gitt ein dose av medikamentet i kvart høve. Me veit at pasienten har hatt tannbehandling, at han er marevanisert med terapeutisk område 2.5-3,5, og at hemoptysen stort sett har bestått av koagel. Det er då nærliggjande å tru at koagela skriv seg frå blødning i samband med tannbehandlinga, heller enn vedvarande blødning i ei veke. Pasienten bør likevel utreiiast for hemoptyse etter gjeldande retningsliner.

I følge den godkjente norske preparatomtalen (SPC) til Amoxicillin har forlenga protrombintid (auka INR) i sjeldne tilfelle vorte rapportert hjå pasientar som får kombinasjonen warfarin og amoksicillin. Det står vidare at eigna monitorering må iverksetjast, at og at doseendring av antikoagulantia må vurderast for å oppretthalda ynskt grad av blodfortynning (1).

Interaksjonen er også nemnt i internasjonale monografiar og fleire interaksjonsdatabasar (2-4). Det finst studier som viser at ein får mildt til moderat auka INR og meir blødningskomplikasjonar hjå warfarinbrukarar som også får amoksicillin. Funnet er likevel ikkje eintydig, då det til dømes er gjort eit randomisert, kontrollert studie på 12 pasientar der ein ikkje såg nokon signifikant auke i INR etter 7 dagars samtidig behandling med amoksicillin/clavulansyre.(5,6)

Ei mogleg forklaring på auka INR kan vera at antibiotikabruken påverkar bakteriefloraen i tarmen, og at dette i neste omgong fører til endring i syntesen av vitamin K. Infeksjon i seg sjølv kan imidlertid også gi auka INR (5). Rådet som vert gitt, og som er felles for alle kjeldene, er at ein skal monitorera INR tettare ved samtidig foreskrivning av amoksicillin. Særleg viktig er dette i samband med oppstart og avslutning av antibiotikakuren (1-6).

Konklusjon
I denne saka, vurderer me det som meir sannsynleg at blødninga har skjedd under tannbehandlinga enn at pasienten har fått vedvarande hemoptyse på grunn av interaksjonen. Me veit at pasienten er marevanisert, og difor meir lettblødande enn vanleg. Det er kjent at amoksicillin i mild til moderat grad kan gi forlenga protrombintid hjå warfarinbrukarar, og det generelle rådet er at ein må monitorera INR tettare i samband med antibiotikabehandling.

Referenser:
  1. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Amoxicillin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 22. januar 2016).
  2. Baxter K, Preston CL, editors. Stockleys Drug Interactions (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Søk: 28. april 2017).
  3. Brayfield A, editor. Martindale: The complete drug reference (online). In: Micromedex® 2.0. Amoxicillin. http://www.helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 28. april 2017).
  4. Clinical Pharmacology 2017 database. Amoxicillin. Elsevier, Inc. https://www.clinicalkey.com/pharmacology/login (27. september 2011).
  5. Lexi-Interact in Lexicomp in UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (Søk: 28. april 2017).