Frågedatum: 2017-06-22

RELIS database 2017; id.nr. 11780, RELIS Vest

ADHD-medisinering ved psykiatriske komorbiditeter

Fråga: Henvendelse fra lege innen psykiatri vedrørende ADHD-medisinering av en pasient som flere ganger har vært innlagt på DPS. Pasienten har også vært tvangsinnlagt på psykiatrisk sykehus med paranoid psykose (mer enn fem år siden). Det har ikke vært noen innleggelse siden da. Pasienten rapporterer ingen psykotiske symptomer nå og tilfredsstiller kriterier for ADHD-diagnose, med hyperaktivitet, oppmerksomhetsplager og impulsproblematikk. I perioden da pasienten hadde psykotiske symptomer var det alvorlig selvmordsforsøk. Det er ingen rus nå og pasienten fremstår som adekvat, vennlig, og ønsker å komme tilbake til arbeid. Legen trenger råd i forhold til medisiner. Er det atomoksetin (Strattera) som er riktig valg? Er metylfenidat (Ritalin) en mulighet?

Svar: Sentralstimulerende mot ADHD og (tidligere) rusmiddelavhengighet Det vurderes som forsvarlig at personer med diagnosen ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse og rusmiddelavhengighet, inklusiv personer som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR), kan gis tilbud om behandling med sentralstimulerende legemidler. Slik behandling krever tett oppfølging av spesialisthelsetjenesten for å lykkes, men enkelte ganger er det pasienter som fungerer så godt i hverdagen at det kan vurderes om behandlingen skal overføres til fastlegen/kommunale tjenester. I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse oppgis kriterier som bør være oppfylt for tilbud om behandling (1).

ADHD-medisinering og (tidligere) schizofreni og suicidalitet
Ved tidligere alvorlige psykiatriske komorbiditeter bør pasienten utredes av spesialist innen emnet før oppstart med legemidler mot ADHD. ADHD forekommer hyppig sammen med psykiske lidelser. Den kliniske vurderingen av pasientens nåværende tilstand og risiko for tilbakefall eller forverring av psykotiske symptomer bør være styrende for oppstart av den medikamentelle behandlingen. Helt konkret bør det utredes om pasientens tidligere komorbide psykiatriske sykehistorie er av kronisk karakter eller skyldtes konkrete faktorer som ikke lenger er tilstede, da dette kan være avgjørende med tanke på kontraindikasjoner for behandling med sentralstimulerende legemidler.

En utprøvingsperiode på cirka 4 uker med sentralstimulerende middel vil i utgangspunktet være det mest aktuelle hos personer med diagnose ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse med mindre ulike forhold tilsier utprøving med annet legemiddel. Det skal gis informasjon om forventet nytte og risiko/bivirkninger på kortere- og lengre sikt. Det er viktig at det lages en plan for hvordan kontakten mellom pasient og lege skal være dersom bivirkninger opptrer (1).

For metylfenidat anbefales det at utvikling av nye eller forverring av eksisterende psykiske lidelser bør følges opp ved hver dosejustering og deretter hver 6. måned og ved hvert besøk. Kontraindikasjoner for behandling med metylfenidat er blant annet kjent psykotisk sykdom, alvorlig depresjon og selvmordstendenser (2).

Atomoksetin er ikke sentralstimulerende, og er et viktig alternativ ved liten eller manglende effekt av sentralstimulerende midler, eller ved plagsomme bivirkninger. Kontraindikasjoner for behandling med atomoksetin er blant annet alvorlig kardiovaskulær eller cerebrovaskulær lidelse (3a).

For både metylfenidat og atomoksetin er det rapportert økt forekomst av selvmordsrelatert atferd (selvmordsforsøk og selvmordstanker) og man bør være spesielt oppmerksom på debut eller forverring av selvmordstanker eller emosjonell labilitet (3a-b).

KONKLUSJON
Både metylfenidat og atomoksetin kan være aktuelle som medikamentell behandling mot ADHD hos pasienten. Ved tidligere eller nåværende rusmisbruk anbefales det å følge anbefalingene i de nasjonale faglige retningslinjene for behandling av ADHD. For vurdering av om behandling med metylfenidat er kontraindisert synes det avgjørende om pasientens psykiatriske sykehistorie er kronisk eller skyldtes konkrete faktorer som ikke lenger er tilstede.

1. Helsedirektoratet. ADHD/Hyperkinetisk forstyrrelse – Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging. https://helsedirektoratet.no/retningslinjer (Sist oppdatert: 24. januar 2017).
2. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Ritalin. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 17. februar 2017).
3. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. a) L6.8.2 Atomoksetin. b) L6.8.1 Metylfenidat og lisdeksamfetamin/deksamfetamin/amfetamin. http://www.legemiddelhandboka.no/ (Lest: 21. juni 2017).