Norwegian flag
Utredningen som riktar sig till hälso- och sjukvårdspersonal, har utformats utefter tillgänglig litteratur och resurser vid tidpunkten för utredning. Innehållet i utredningen uppdateras inte. Hälso- och sjukvårdspersonal är ansvarig för hur de använder informationen vid rådgivning eller behandling av patienter.


Peroral flukonazol etter bariatrisk kirurgi



Fråga: Pasient som er gastrisk bypass-operert med påfølgjande malabsorpsjon, er no innlagt ved sjukehusavdeling og behandlast med flukonazol infusjon (Diflucan). Pasienten skal no skrivast ut, og skal fortsetje flukonazol-behandlinga heime. Er det muleg å bruke flukonazol kapslar til denne pasienten, eller vil absorpsjon etter gastrisk bypass vere redusert for dette legemidlet? Spørsmål frå sjukehusfarmasøyt.

Svar: Det som finst av data på farmakokinetiske endringar for ulike legemiddel etter bariatrisk kirurgi er sparsamt. Dersom data finst, er dette i hovudsak kasuistikkar eller enkeltmålingar som er vanskeleg å generalisere ut frå. RELIS har tidlegare gjennomgått tilgjengeleg dokumentasjon av farmakokinetiske endringar og tilrådingar for legemiddelbehandling etter bariatrisk kirurgi. Bariatrisk kirurgi kan både auke, reudsere eller gje uforandre absorpsjon og/eller utskilling av legemiddel, avhengig av eigenskapar ved legemidlet, kor mykje tid det har gått sidan operasjonen, og av tilhøve ved pasienten sjølv (1).

Det er altså vanskeleg å eksakt føreseie korleis effekten av peroral flukonazol vil påverkast hos den aktuelle pasienten, og svaret baserast på teoretisk kunnskap om farmakokinetiske endringar og det som finst av tilgjengeleg data på bruk av flukonazol etter gastrisk bypass.

Farmakokinetiske endringar etter gastrisk bypass
Ein gastrisk bypass-operasjon medfører ein kombinasjon av restriksjon og malabsorpsjon, som kan påverke farmakokinetikken på fleire måtar. Det er ikkje kjend for oss kva for ein type bypass-operasjon pasienten har hatt, men dei vanlegaste er Roux-en-Y gastrisk bypass og biliopankreatisk avleiing med duodenal omkopling (BPD-DS) (1).

Ved ein RYGB blir først den øvste delen av magesekken (ca. 30 ml) skilt frå resten av magesekken. Denne lille magelomma koplast deretter til nedre del av tynntarmen (jejunum). Operasjonen medfører altså at resten av magesekken og heile duodenum bli forbigått, slik at fordøyingskanalen blir kortare, absorpsjon av næringsstoff og somme legemiddel reduserast, og pH i magesekken aukar frå 1-3 til 5. BPD-DS er når tynntarmen koplast direkte på tolvfingertarmen (duodenum), og frakopla tolvfingertarm med gallesystemet syast på nedre del av tarmen (ileum). BPD-DS inneber større grad av malabsorpsjon enn RYGB (1, 2).

Generelt er legemiddel som i utgangspunktet absorberast dårleg, legemiddel med høg fettløyselegheit og legemiddel som gjennomgår enterohepatisk resirkulering mest utsett for redusert absorpsjon etter bariatrisk kirurgi. Legemiddel som i stor grad er avhengig av pH for tilstrekkeleg absorpsjon, vil òg kunne få endra legemiddelrespons (1).

Farmakokinetikk for flukonazol og data på bruk etter bariatrisk kirurgi
Flukonazol absorberast hurtig og nær fullstendig etter peroral administrasjon og gjennomgår ikkje førstepassasjemetabolisme. Til forskjell frå andre imidazol-derivat verker ikkje absorpsjonen av flukonazol å vere avhengig av gastrisk pH eller samtidig inntak av mat. Flukonazol skiljer seg òg frå dei andre imidazol-derivata ved at legemidlet har låg grad av proteinbinding, feittløyselegheit, og metabolisme (3, 4).

I ein studie kor det blei nytta farmakokinetiske modellar for å simulere tilhøva etter ulike bariatriske operasjonar, fann ein ingen endringar i farmakokinetikk for flukonazol etter RYGB, og berre minimale endringar i arealet under kurva (AUC) etter BPD-DS (5). Vi har ikkje funne skildra kliniske kasus som omhandlar flukonazol etter bariatrisk kirurgi. Det finst derimot nokre data på andre type pasientar med gastrointestinal restriksjon eller gastrointestinale forstyrringar, til dømes gasterektomipasientar og pasientar med HIV-infeksjon. Det er ikkje rapportert om endringar i biotilgjengelegheit eller effekt av flukonazol hos desse pasientane (3, 6, 7).

KONKLUSJON
Eigenskapane til flukonazol tilseier at absorpsjonen ikkje vil påverkast i nemneverdig grad etter bariatrisk kirurgi. Kliniske data er sparsamme, men éin simulert farmakokinetikkstudie og data frå pasientar med ulike former for gastrointestinal restriksjon eller andre gastrointestinale forstyrringar, har ikkje vist signifikante endringar i biotilgjengelegheit eller effekt av flukonazol.

Referenser:
  1. Roland PDH, Vorren S. Fedmekirurgi og legemidler generelt samt NSAIDs spesielt. Nor Farmaceut Tidsskr 2016; 124(2): 31-2.
  2. RELIS database 2016; spm.nr. 10923, RELIS Vest. (www.relis.no)
  3. McEvoy GK, editor. Fluconazole. The AHFS Drug Information (online). http://www.medicinescomplete.com/ (Lest: 30. august 2017).
  4. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Diflucan. http://www.legemiddelsok.no/ (Sist oppdatert: 21. april 2017).
  5. Darwich AS, Pade D et al. A mechanistic pharmacokinetic model to assess modified oral drug bioavailability post bariatric surgery in morbidly obese patients: interplay between CYP3A gut wall metabolism, permeability and dissolution. J Pharm Pharmacol 2012; 64(7): 1008-24.
  6. Joe LA, Jacobs LA et al. Systemic absorption of oral fluconazole after gastrointestinal resection. J Antimicrob Chemother 1994; 33(5): 1070.
  7. Hagiya H, Kajioka H. Successful treatment of recurrent candidemia due to candidal thrombophlebitis associated with a central venous catheter using a combination of fosfluconazole and micafungin. Intern Med 2013; 52(18): 2139-43.